2023年3月16日约9时00分，Hilmar Cheese（以下简称"Hilmar"）位于得克萨斯州达尔哈特的设施发生无水氨泄漏，造成1名Hilmar员工重伤。事发当日，1名Hilmar机修工被指派在设施氨机房内拆除一段氯化聚氯乙烯（CPVC）管道。机修工使用剪刀式升降平台（scissor lift）和往复锯（Sawzall）到达并拆除高处CPVC管道。使用锯切割CPVC管道时，工人误切了CPVC管道正上方1根向不凝性吹扫气装置输送氨蒸气的1/2英寸管道（图1）。泄漏约22磅氨蒸气。机修工虽吸入部分氨蒸气，仍能降下升降平台并撤离区域。应急救援人员将受伤工人送医收治。图1. 旧CPVC管道切割处及1/2英寸氨管道。（图片来源：Hilmar）Hilmar调查确定，该作业未被认定为设备开启（"管线断开/line break"）作业，未签发管线断开许可证。该作业亦未进行工作安全分析（JSA, job safety analysis），否则可识别在含危险物料管道附近切割另一管道的危险。此外，若该作业被认定为管线断开，应要求佩戴呼吸防护装备。事故后，Hilmar要求工人使用CPVC专用切割工具替代往复锯切割CPVC管道。根据Hilmar的调查，CSB认定事故的可能原因为：使用往复锯切断了1/2英寸氨管道。未进行工作安全分析以识别使用锯的危险对事故负有间接责任。未将该作业认定为管线断开导致工人未佩戴呼吸防护装备，加重了事故后果。
