2023年4月19日约11时00分，Valero Port Arthur Refinery（以下简称"Valero"）位于得克萨斯州阿瑟港的炼油厂软管破裂（图1），泄漏含氢气和烃类的可燃混合物并引燃，引发炼油厂大火。该设施由Valero子公司Premcor Refining Group Inc.拥有。Valero估计事故造成230万美元财产损失。图1. 得克萨斯州阿瑟港Valero炼油厂火灾。（图片来源：Valero）事发当日，2名Valero员工和1名承包商工人正在拆除公司为反应器催化剂更换安装的临时设备。临时设备配置中包括1根最大额定压力300 psig、连接火炬系统的软管。Valero调查发现，工人准备拆除临时设备时，开启阀门使软管承受1,800 psig的工艺压力。软管因此超压破裂，泄漏约6,400磅含氢气和烃类的可燃混合物（图2）。此后不久，可燃物料被不明引燃源引燃，引发大火。图2. 火炬系统软管标签（左）及软管（右）事故后照片。（图片来源：Valero）Valero调查发现，临时设备的变更管理（MOC）过程信息缺失。例如，管道及仪表流程图（P&ID）未标注软管，评审团队假定使用了额定压力匹配的管道。但Valero的启动前安全审查（PSSR, pre-startup safety review）团队错误认定软管300 psig的额定压力足够。Valero调查还发现，公司未实施工作安全分析等其他管理体系，亦未编制规定阀门开启顺序的程序，因这些未被视为临时设备所必需。事故后，Valero批准了安装永久管道的项目，以避免今后类似催化剂更换作业中使用软管。根据Valero的调查，CSB认定事故的可能原因为：临时软管超压。未识别软管超压可能性，源于变更管理过程中的误解和启动前安全审查不力，对事故负有间接责任。有效的危险分析或启动前评估本可识别需要更高额定压力的设备，从而避免事故。
