朱集西煤矿“2.23”工伤事故
一、事情经过：
2019年2月23日早班9:00,朱集西煤矿中央轨道运输斜巷由机运管理部运输队移交给机电队进行检修，斜巷下口补车机、运输系统停电闭锁。在此期间，下口作业人员梁永君配合电机车司机将出车道车辆挂车拉出，之后，电机车将重车拉走，梁永君进入-962m水平永久避难硐室门口躲避。9:38分，张喜宏完成中央轨道斜巷下口的设备检修后，进行试车，试车前，确认中央轨道斜巷安全护栏范围内无人、环境安全后，方开启油泵进行试车(开启进车道前道阻车器，关闭后道阻车器，前、后阻车器为联动)。在张喜宏安全确认之后，梁永君发现在进车道有两辆料车推车机推爪挂不住车辆，便向前准备把这两个矿车向前推一下，在抗车过程中，恰巧补车器后道阻车器动作，夹伤其左脚，造成梁永君左脚第一跖骨骨折。
二、原因分析：
(一)、直接原因：
中央轨道运输斜巷下口检修工张喜宏在检修完成试车时，未全程监控补车机动作范围内人员情况，致使阻车器动作时夹到梁永君左脚，造成其左脚第一跖骨骨折的事故。
(二)、间接原因：
1、伤者梁永君，安全意识淡薄，在作业时没能随时观察周围环境，将脚踩入阻车器动作范围内造成本次事故。
2、现场工作人员互保意识不强，协调不到位，张喜宏试车前未确认同在斜巷下口作业的信华银和梁永君的安全状态，仅在一开始对作业环境进行安全确认，补车机动作过程中未能全程持续关注补车机动作范围内的安全状态。
(三)、深层次原因：
1、单位内部员工培训不到位；
2、班前会安排工作不细致，班前会安全评估、风险辨识不细致，对于作业过程中可能存在的安全细节性问题没有指出并提出防范措施；
3、部门内部协调不到位，机运管理部运输队、机电队班前会安排工作时均未对两队交叉作业时段(9:00-11:00)协同作业时可能出现的安全问题，进行相应安全注意事项宣贯；
4、危险区域安全宣传不到位，机运管理部在阻车器动作范围内采用黄黑相间的条纹线做为安全示警，无声光信号，安全示警不明显。
三、防范措施：
1、加强职工培训，提高职工自保、互保意识，在人员操作过程中加强联络与协调；
2、各单位班前会需对作业环境、作业内容进行安全评估、风险辨识，针对辨识情况制定防范措施，进行贯彻学习，加强现场安全确认、提高安全意识，现场安全负责人在确认安全情况下，方可组织施工，且作业过程中要持续关注作业范围内的而安全情况；
3、各单位应对可能出现问题的斜巷运输系统、翻罐笼、安全挡等设施，设置醒目的标识及声光信号，作业范围内，严禁其他人员作业，以避免类似事件发生。
四、事故教训：
1、加大对员工的培训教育力度，提高职工的自保、互保意识；
2、提高职工安全意识，使其在作业过程中对可能存在的安全隐患有一定的预见性，提前做风险辨识及防范措施，进一步避免事故的发生；
3、提高班前会工作安排质量及现场安全确认，特别是不同单位之间的协同作业，及时解决施工过程中存在的安全隐患，并做到重点防范，确保作业安全；
4、作业过程中要持续关注作业环境变化(人员和设备)，安全不是一瞬间，安全是作业全过程的持续。