江西省上饶市上饶县永吉煤矿“10·9”重大瓦斯爆炸事故调查报告
江西省上饶市上饶县永吉煤矿“10·9”重大瓦斯爆炸事故调查报告
2015年10月9日22时07分，江西省上饶市上饶县永吉煤矿(以下简称永吉煤矿)E10煤层-228上山以西采空区发生瓦斯爆炸事故，造成10人死亡，直接经济损失1097万元。
事故发生后，各级领导高度重视。国务委员王勇立即作出重要批示。国家安全监管总局副局长杨元元，国家安全监管总局副局长、国家煤监局局长黄玉治，省委书记强卫，省长鹿心社也分别作出了指示。国家煤监局副局长桂来保、副省长李贻煌亲临现场指导事故救援工作。国家煤监局事故调查司、国家矿山救援中心、江西煤监局、省安监局(省煤监局)、上饶市委市政府等领导，相继赶赴现场全力组织事故救援工作。
依据《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，10月13日，经省政府批准，由江西煤监局牵头，会同省监察厅、省公安厅、省总工会、省安监局(省煤监局)、省能源局等单位组成事故调查组，并邀请省人民检察院派员参加事故调查，同时聘请有关专家参与对事故直接原因的调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，确定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
永吉煤矿位于上饶市上饶县枫岭头镇稠川村境内，始建于1993年，1997年投产。1998年由原国营上饶县信昌煤矿改制为个人独资企业。投资人吴勇发为法人代表。2005年矿井进行技术改造，在矿井西翼增加了一对斜井，2008年8月技改工程竣工。
矿井采矿许可证号：C3600002010021120056197，有效期至2015年12月31日。安全生产许可证号：(赣)MK安许证字〔2012〕143，有效期至2015年1月9日。个人独资企业工商营业执照注册号：360000310002463，有效期至2015年12月31日。
矿井由企业法人吴勇发(无安全管理合格证)履行矿长职责，有安全副矿长李德福、生产副矿长何万林、机电副矿长吴加辉、技术负责人周家财(无安全管理合格证)。
2007年矿井核定生产能力为4万吨/年。开采三叠系上统安源煤系E煤组，E10为主采煤层，煤层产状变化大，煤层倾角20-40°,平均35°，煤层厚度1.0-3.66m，平均厚度2.37m，实际揭露局部地段达到20m。
矿井为高瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量为10.97m3/t，绝对瓦斯涌出量为0.8596 m3/min，煤尘有爆炸性，煤层自燃倾向性为自燃，发火期3-6个月。
矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井、回风斜井等3个井筒。矿井采用中央分列式通风，通风方法为机械抽出式，安装有2台同型号的主扇，型号为FBCZ-NO12.5/37，主扇功率37kw，矿井总进风量944 m3/min、总回风量1023 m3/min。现有2个水平，即：-105水平、-245水平。
矿井安装有安全监测监控、人员定位、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统及瓦斯抽采系统。
井下采用“三八”制作业，早班8时～16时，中班16时～24时，晚班0时～8时。现有职工115人。当班下井作业人员15名，其中-105水平运输工3人、事故区域作业人员12名(其中2人生还、10人死亡)。当班无矿领导带班下井。
(二)事故区域采掘活动情况
1.E10煤层-200煤平巷及-190煤平巷施工情况。
-228上山施工连通-200回风巷道后，2015年7月，矿井安排往东、西方向沿煤层施工-200煤平巷,其中西煤平巷施工至25m时，遇-228水平西侧采空区，迎头垮塌，然后退回约15m，重新往底板开门向西施工，在此造成了15m的盲巷，在巷口打了木垛加强支护,未按规定进行密闭。-200东煤平巷施工约30m、西煤平巷施工约40m后，分别沿煤层施工-200东、西上山至-190标高，然后相向施工-190煤平巷，于2015年8月底贯通，形成了全负压通风。之后，因在-190煤平巷以掘代采回采煤炭，导致-190煤平巷垮塌,通风系统被破坏，为重新构建通风系统，9月13日矿井安排-190东、西上山掘进作业。-190东上山掘进采用5.5kw局扇供风，风机安装在-228天眼旁；-190西上山掘进采用11kw局扇供风，风机安装在-200联络巷。两掘进工作面均采用风镐作业。
2.-228南一石门高温点情况。
2015年9月19日，-228南一石门出现高温点，空气中有煤油味，巷壁有水珠，测得风流中CO浓度为17PPm，矿方判断-228上山以西采空区煤层发生了自燃，决定采用水淹方法灭火。9月21日开始灌水，10月1日早班，水位接近-200标高,便停止灌水并立即排水，至10月9日，水位排至-243标高。10月9日早班恢复-190东、西上山掘进作业。
二、矿井违法违规生产情况
永吉煤矿2015年1月9日安全生产许可证到期，1月9日江西煤监局赣东北监察分局下达了现场处理决定书，责令其立即停止井下一切采掘作业活动，并督促上饶县煤管局加强监管；即日上饶县煤管局同样下达了停止井下一切采掘活动的指令；3月2日上饶市煤管局下发文件要求对安全生产许可证过期的矿井一律不得进行复产验收。6月26日上饶县煤管局又按照县政府的要求对该矿的提升绞车采取了上锁、贴封条措施；上饶县枫岭头镇1-10月进行了11次检查，其中3次发现该矿违规作业，均下达了停止作业的指令。但矿井置若罔闻，拒不执行监管监察指令，违法违规生产，今年1-9月份共产煤约5500吨。
三、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
10月9日15时左右，生产矿长何万林主持召开进班会，布置-190东、西上山2个掘进工作面作业。共安排15名作业人员下井，其中-105水平运输工3人、-190东上山掘进工作面7人、-190西上山掘进工作面5人。作业人员于16时左右分别到达作业现场进行作业。符恩华(幸存者)为东上山领班人员兼瓦检员、罗新清(幸存者)为西上山领班人员兼瓦检员。-190东上山修理1架棚之后，再从煤层沿底板掘进1架棚(约0.7m)，现场检查掘进头瓦斯为0.5%。西上山掘进2架棚(约1.4m)出煤13吨，现场检查掘进头瓦斯0.6%，其它情况正常。
22时左右，现场作业正在收尾，罗新清、符恩华提前出班，罗新清走在前面，符恩华在后，当符恩华走到-200联络巷两道风门处，听到一声巨响，身体受到冲击波冲击，罗新清、符恩华被爆炸冲击波震晕。
(二)应急处置情况
1.事故报告。
-105东大巷运输工张启仁听到爆炸声后，立即打电话向地面调度室报告了事故，永吉煤矿按规定分别向上饶县政府及有关部门进行了报告。上饶市政府接到事故报告后按规定向省政府报告了事故。江西煤监局接到事故报告后按规定分别向省政府和国家安监总局进行了报告。
2.事故应急处置情况。
事故发生后，-105东大巷运输工张启仁等3名矿工自行升井，矿井在报告事故和请求救援的同时，两次组织人员下井救灾，将被爆炸冲击波震晕苏醒过来的罗新清和符恩华安全救出地面。
当地政府接到事故报告后，立即启动应急预案，成立救援指挥部。国家煤监局副局长桂来保、副省长李贻煌亲临现场指导救援工作。国家煤监局工作组驻守现场指导，在各方共同努力下，事故应急处置反应迅速、决策果断，方案科学，组织有力，抢险救援有序。救援过程中，紧急调集了5支救援队伍，聘请了4名专家参加事故救援。10月10日5时50分，在-200回风巷搜救到2名遇难人员，10月10日14时50分，在-200东煤平巷找到第3名遇难人员，10月11日凌晨2时，救护队将遇难人员运到地面，仍有7人被困井下，其中-190东上山掘进工作面区域4人、-190西上山掘进工作面区域3人。
10月10日15时,检测灾区CH4浓度高达28%、CO浓度高达8000PPm、T高达35℃，因巷道垮塌严重，灾情异常复杂，随时可能发生瓦斯爆炸或其它事故，引发次生灾害，导致事故扩大。10月11日，根据专家认定井下被困人员无生还可能的情况，救援指挥部决定采取“先灌水灭火、再通风和修理、最后搜寻被困人员”的救援方案。2015年11月16日，上饶县人民政府同意终止救援，救援工作结束。
3.善后处理情况。
由法人吴勇发以资产抵押形式借贷1000万元，用于事故善后处理。上饶市、上饶县党委、政府抽调干部成立善后处理组，全力做好善后处理工作，按照相关政策妥善处理赔偿事宜，10月16日前已与10名遇难者家属签订了赔偿协议。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
永吉煤矿E10煤层-228上山以西采空区煤炭自燃；该矿对火区采取水淹灭火措施后，在未依规证实火区熄灭的情况下，违规启封火区；煤炭自燃引起采空区内积聚的瓦斯爆炸，导致事故发生。
(二)间接原因
1.违法组织生产。(1)拒不执行监管监察指令，安全生产许可证过期后仍然违法生产。该矿安全生产许可证2015年1月9日到期，未按规定办理延期手续，上饶市煤管局、江西煤监局赣东北监察分局、上饶县煤管局均对其下达了停止井下一切采掘活动的指令。6月26日，上饶县煤管局又按照县政府要求对该矿提升绞车采取了上锁、贴封条措施。上饶县枫岭头镇1-10月在检查过程中3次发现该矿违法作业，均下达了停止作业的指令。在这种情况下，矿井仍然无视监管监察指令，私自撕掉提升绞车封条，擅自开锁，违法组织生产。(2)以整改维修的名义组织生产。该矿以申办安全生产许可证整改维修的名义组织生产，2015年8月底-190煤平巷贯通，形成了全负压通风，之后在-190煤平巷以掘代采回采煤炭；事故当班，矿井安排了-190东、西上山2个掘进工作面作业。2015年1-9月份共产煤约5500吨。
2.现场安全管理混乱。(1)违反火区管理规定，火区未熄灭，急于组织生产。采用水淹的方式灭火，在未证实火区熄灭的情况下，违反有关规定，盲目排水启封火区，急于安排-190东、西上山2个掘进工作面作业。(2)通风、瓦斯管理混乱。-228上山以西以掘代采，采空区积聚大量瓦斯；-200西盲巷未按规定进行封闭；煤矿安全监控系统不完善，-200煤平巷布置2个煤巷掘进工作面时，仅在-200回风巷中安装1个CH4和1个CO传感器，-190东、西上山掘进工作面未安设CH4和CO传感器。(3)未落实矿领导带班下井制度。事故当班没有安排矿领导带班下井作业。(4)特种作业人员无证上岗。事故当班安排的瓦斯检查员符恩华、罗新清均未取得特种作业人员操作资格证，属于无证上岗。
3.煤矿安全监督检查不严不实。(1)上饶县枫岭头镇政府对永吉煤矿安全生产监督检查不认真。枫岭头镇驻矿安全员擅离工作岗位，未发现和报告该矿违法组织生产的情况。枫岭头镇煤监站对驻矿安全员未正确履行监管职责的行为管理不力，年内先后对该矿进行了11次检查，虽然3次(3月30日、5月20日、8月16日)发现该矿违法作业的情况，并下达了停止作业的指令，但均未按规定向县煤管局报告，未采取有效措施制止违法生产行为。枫岭头镇政府未认真落实县政府及县煤管局要求对停产整顿煤矿加强监督检查的工作措施，未认真督促和检查镇煤监站履行安全监督检查的职责，未及时上报该矿违法生产的情况。(2)上饶县煤管局安全监管、“打非治违”不力，1-9月，共对永吉煤矿实施了11次执法检查均未发现该矿违法组织生产，尤其是6月26日对该矿提升绞车上锁贴封条后，8月31日、9月22日又开展了2次执法检查，均未发现该矿擅自开锁启封提升绞车，违法组织生产的行为。(3)上饶县人民政府“打非治违”工作不力，对煤矿安全监管工作监督检查不够，对枫岭头镇、县煤管局煤矿安全监管工作失察。