2016年内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司“12·3”特别重大瓦斯爆炸事故案例分析
2016年内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司“12·3”特别重大瓦斯爆炸事故案例分析
2017年9月8日，安全监管总局公布了《内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司“12·3”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告》，认定该事故是一起生产安全责任事故，建议依法依规对6个责任单位和72名责任人进行责任追究。调查报告内容摘要如下。
2016年12月3日，内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司(以下简称宝马煤矿)发生特别重大瓦斯爆炸事故。
党中央、国务院高度重视，国务院总理李克强，国务院副总理刘延东、马凯，国务委员兼国务院秘书长杨晶，国务委员郭声琨、王勇等领导同志立即作出重要批示，要求千方百计搜救被困人员，做好伤员救治和遇难矿工家属安抚，查明事故原因并严肃问责，深刻吸取事故教训，进一步加强安全排查治理和监管，决不能有丝毫松懈和侥幸心理，决不放过任何安全隐患。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，经国务院批准，成立了国务院内蒙古自治区赤峰宝马煤矿“12·3”特别重大瓦斯爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，由安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长黄玉治任组长，安全监管总局、监察部、全国总工会、国家能源局、国家煤矿安监局以及内蒙古自治区人民政府派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了煤矿通风、瓦斯、机电等方面专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、模拟分析、专家论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了宝马煤矿越界违法开采等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。
调查认定，内蒙古自治区赤峰宝马煤矿“12.3”特别重大瓦斯爆炸事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故经过。
12月3目7时30分，宝马煤矿矿长吕国友主持召开矿调度会，由生产副矿长董国青安排井下当班生产任务。当班入井179人，其中合法生产区域12人，主要进行系统维护；越界违法生产区域167人，主要进行生产作业。越界违法生产区域中，6040巷采工作面16人，6040综放工作面42人，6040第一部至第三部皮带巷区域(含轨道巷)27人，6041准备工作面36人，清理皮带巷浮煤7人，其他区域39人。
8时30分左右，16人到达6040巷采工作面开始作业；42人到达6040综放工作面，开启刮板输送机运出工作面落煤，随后进行检修采煤机、打护帮锚杆、缩皮带等作业。10时左右，6040巷采工作面准备放炮时，局部通风机停电停风，6040巷采工作面所有人员撤至盲巷口休息、吃饭。
11时左右恢复供电后，电工顾亚学(事故中遇难)启动局部通风机，恢复6040巷采工作面通风。此时，6040综放工作面打眼工张利明、李雪光在第7#综放支架附近的煤壁打工作面护帮眼，打眼监护工闫才在第8#综放支架处面向打眼工监护顶板，电焊工张然然和杨章利(均在事故中遇难)在第12#综放支架处使用电焊维修支架，电工张国庆在回风端头处向减速机注油，瓦检员刘子军在工作面巡检。
1l时7分左右，闫才看到正在打护帮艰的张利明、李雪光突然向6040工作面回风顺槽方向奔跑，同时听到“噗”的一声，回头看到一团火球从张然然和杨章利的位置窜过来。闫才烧伤昏迷。张国庆正在回风端头支架下作业，一股强风吹掉了安全帽，头发烧焦。正在回风顺槽与联络巷交叉口处的液压泵工王良，被从联络巷风门方向冲过来的强风冲倒受伤。刘子军在第3#综放支架处，感觉到头预像有一团火，喘不上气来、受伤。放炮员张玉宝正从进风端头准备进入工作面，看到前面一片火光，随即被强风冲倒、受伤昏迷。打点工谢连生在进风端头处，看到一道火光从工作面出来，被冲倒受伤昏迷。在盲巷板闭前休息、吃饭的工人郭凤林、宗玉军，听到“轰”的一声响，被风吹倒，并看到巷道顶部火苗乱窜。
11时10分左右，运输队副队长马艳臣在6040第二部皮带机头处听到爆炸声，看到煤尘扬起，急忙通知运输队人员撤出，11时30分向矿调度室电话报告。技术科副科长刘海清在东区变电所附近听列爆炸声后，赶到东区变电所，11时30分友右向调度室电话报告。
(二)人员伤亡和直接经济损失。
事故共造成32人死亡、20人受伤。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721—1986)等标准和有关规定统计，事故直接经济损失4399万元。
(一)事故信息报告及响应。
12月3日11时30分，宝马煤矿调度室接到井下事故报告电话后，向矿总工程师刘杰和安全副矿长张洪峰报告，并通知井下作业人员立即升井。11时40分，该矿向赤峰宝马煤炭物资有限责任公司(宝马煤矿上级公司，以下简称宝马煤炭物资公司)报告。11时45分，刘杰带领通风科3名工人下并，修复被冲击破坏的风门。12时10分，该矿切断了灾区的全部电源。井下矿工组织自救和互救，成功救出15名受伤矿工。
宝马煤矿分别于12时23分、12时27分、12时55分，向元宝山区安全监管局、平庄煤业(集团)有限责任公司救护大队和内蒙古煤矿安监局赤峰监察分局报告了事故。
13时00分，赤峰市人民政府应急办接到元宝山区人民政府应急办事故报告。14时02分，内蒙古自治区人民政府接到赤峰市人民政府应急办电话报告事故信息，立即启动事故应急响应，成立应急处置指挥部。内蒙古自治区、赤峰市及元宝山区党委政府及有关部门负责人陆续到达事故现场，全力组织事故抢险救援。
15时02分接到事故报告后，安全监管总局、国家煤矿安监局主要负责人率工作组紧急赶赴事故现场，指导事故救援和善后处理等工作。
15时35分，内蒙古自治区人民政府应急办向国务院总值班室报告事故信息。
(二)事故现场应急处置。
平庄煤业(集团)有限责任公司救护大队接到宝马煤矿救援电话后，先后派出6个小队共76名救护队员参加抢险救援。12时45分救护队员入井进行灾区侦查搜救，至14时35分，相继发现17名遇难矿工和2名伤员。至19时25分，又相继发现12名遇难矿工和3名伤员。23时40分，发现最后3名遇难矿工。至此，灾区所有巷道侦查搜救完毕，共发现32名遇难矿工、抢救出5名伤员。
12月4日9时30分，32名遇难矿工遗体全部升井，抢险救援工作结束。至此，事故共造成32人遇难、20人受伤。
(三)善后处理和伤员救治。
应急处置指挥部成立了善后处置组，分32个工作小组，开展遇难人员家属安抚工作。至12月11日，32名遇难人员家属全部签定了补偿协议，遇难人员遗体全部火化，善后处理工作结束。截至2017年6月14日，20名伤员中，已有16人康复出院，4人仍在医院治疗、伤情平稳。
三、事故直接原因
事故直接原因是：宝马煤矿借回撤越界区域内设备名义违法组织生产，6040巷采工作面因停电停风，造成瓦斯积聚；1小时后恢复供电通风，积聚的高浓度瓦斯排入与之串联通风的6040综放工作面，遇到正在违规焊接支架的电焊火花引起瓦斯燃烧，产生的火焰传导至6040工作面进风顺槽，引起瓦斯爆炸。
(一)事故类别。
(二)瓦斯爆炸点。
经调查认定，瓦斯爆炸发生在6040工作面进风顺槽内，有两个爆炸点，第一爆炸点是6040巷采工作面口往6040综放工作面方向的6040工作面进风顺槽25米至67米区域，第二爆炸点是盲巷口。
(三)瓦斯爆炸原因及相关因素。
1.火源。6040综放工作面电焊作业产生的火花引起瓦斯燃烧，燃烧的火焰传导至6040工作面进风顺槽引起瓦斯爆炸。
2.瓦斯源。6040巷采工作面停风造成大量瓦斯积聚。未按规定排放瓦斯，直接开启局部通风机“一风吹”，6040巷采工作面高浓度瓦斯排入6040综放工作接排面。
3.氧气条件。事故发生前，6040综放工作面正常通风，有人员作业，风流中的氧气浓度满足瓦斯爆炸供氧条件(氧气浓度大于12%)。
(四)爆炸过程。
6040巷采工作面排放的瓦斯进入6040综放工作面，遇到正在违规焊接支架的电焊火花引起燃烧，逆风向6040工作面进风顺槽迅速传导，引起6040巷采工作面口往工作面方向25米至67米的区域达到爆炸浓度范围内的瓦斯发生第一次爆炸。爆炸冲击波将盲巷板闭摧毁，盲巷内积存的瓦斯涌出发生第二次爆炸。
四、有关责任单位存在的主要问题
(一)宝马煤矿及宝马煤炭物资公司。
1.长时间、长距离、大范围，大规模疯狂进行越界违法开采。
宝马煤矿违反《中华人民共和国矿产资源法》第十九条的规定，从2008年开始超越采矿许可证规定的采矿范围，最长越界直线距离近2千米，越界区域面积约1.45平方千米。违反《煤矿安全规程》第九十五条的规定，事故发生前，越界区域布置2个综采放预煤工作面、1个巷采工作面、3个综合机械化掘进工作面和2个炮掘工作面。
2016年1月14日越界开采行为被查处后，不执行“责令该矿立即停止越界开采，封闭所有越界开采区域”的指令，3月底开始以撤回设备的名义，继续在越界区域违法组织生产。
2.弄虚作假，掩盖越界区域，销毁证据，蓄意逃避监管。
宝马煤矿采用假密闭、假图纸、假数据、假回撤等手段隐蔽越界区域，蓄意逃避蓝管。该矿在通往越界区域的巷道内建有经过伪装的假密闭，越界区域内未安设安全监控系统和人员位置监测系统，并隐匿各类图纸、资料、台账、数据。事故发生后，该矿违反《中华人民共和国安全生产法》第八十条的规定，隐匿监控设备硬盘，销毁越界区域的测风记录等资料。
3.越界区域内管理混乱，冒险蛮干。长期采用国家明令禁止的“巷道式采煤”工艺。
通风瓦斯管理制度不落实。违反《煤矿安全规程》第一百五十条的规定，6040巷采工作面与6040综放工作面串联通风；违反《