江西鸣山矿业有限责任公司“7·11”较大瓦斯爆炸事故调查报告
江西鸣山矿业有限责任公司“7·11”较大瓦斯爆炸事故调查报告
2014年7月11日 19时30分，江西鸣山矿业有限责任公司(以下简称鸣山矿业)-600m水平45621风巷4#小斜坡掘进工作面上部采空区发生一起瓦斯爆炸事故，造成3人死亡，1人轻伤，直接经济损失350.9万元。
7月12日7时，鸣山矿业向江西煤矿安全监察局赣东北监察分局(以下简称赣东北监察分局)报告,称发生了一起“2人死亡的CO中毒”事故。
7月12日上午，江西煤矿安全监察局接到事故报告后，主要领导立即作出指示，要求赣东北监察分局立即派人赶赴现场，了解事故情况，查清死亡人数，查明事故原因，责令煤矿停产整顿。
7月14日，事故调查组进入鸣山矿业，同时接到群众举报称：事故死亡4人。7月14日下午，江西煤矿安全监察局领导率员赶到鸣山矿业督导事故核查工作，要求查清事故死亡人数。
7月16日上午，鸣山矿业及其上级主管江西众一矿业集团有限公司分别向事故调查组和江西煤矿安全监察局承认：7月11日发生了一起3人死亡、1人轻伤的瓦斯爆炸事故。7月18日，事故调查组查实了鸣山矿业“7·11”事故为“3死1伤的瓦斯爆炸事故”。
7月22日，根据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规的规定，赣东北监察分局会同景德镇市监察局、景德镇市公安局、景德镇市总工会，组成了江西鸣山矿业有限责任公司“7·11”事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请景德镇市人民检察院派员参加，对事故展开调查。
7月24日,国务院安委会办公室下发《瞒报谎报较大生产安全事故查处跟踪督办通知书》(安办督〔2014〕13号)。江西煤矿安全监察局要求事故调查组对谎报事故的决策者、组织者、参与者等有关责任人员和责任单位依法依规进行处理。并派人指导事故调查工作。
事故调查过程中，江西省安全生产委员会、江西省监察厅、江西省安全生产监督管理局对事故调查工作进行了指导和督办。
事故调查组经调查取证，收集、查阅相关文件、图纸、证书等资料，完成了事故调查工作。现将事故调查情况报告如下：
一、矿井基本情况
(一)矿井概况
1.矿井沿革。
鸣山矿业位于乐平市乐港镇境内，始建于1959年，1967年投产，原名为乐平矿务局鸣山煤矿(原国有重点煤矿)。2002年实施了政策性破产，2003年7月改制重组，2003年8月28日更名为江西鸣山矿业有限责任公司，其中湖南省娄底市融鑫贸易有限公司、乐平矿务局分别占70%、30%股份，签订了有关协议，并约定乐平矿务局每年固定收益为40万元。2005年7月26日湖南省娄底市融鑫贸易有限公司将持有的江西鸣山矿业有限责任公司70%股份转让给江西众一矿业有限公司，2008年江西众一矿业有限公司更名为江西众一矿业集团有限公司。该矿为证照齐全矿井。
2.矿井开拓开采情况。
矿井采用立井暗斜井多水平开拓，一水平(-150m)，二水平(-300m)，三水平(-450m)，四水平(-600m)，五水平(-750m),其中一、二、三水平均开采完毕，四水平为生产水平，五水平正在开拓。
矿井主采上二迭纪乐平煤系老山段B3煤层，南北走向，平均厚度2.5m，倾角25度。煤层赋存基本稳定，构造简单。采用走向长壁采煤法，采面使用长臂式单体液压支柱+悬臂梁支护方式，放炮落煤，采空区自然垮落。
2007年矿井核定生产能力12万吨/年。2013年生产原煤11.5万吨,2014年1月至6月已生产原煤5.05万吨。
事故发生前井下有5362采面、5369采面、53682掘进面、-750m集中下山掘进面、45621风巷4#小斜坡掘进面，共5个作业面。
3.矿井主要灾害情况。
矿井为瓦斯矿井，矿井相对瓦斯涌出量9.00m3/t,绝对瓦斯涌出量为2.69m3/min。
矿井煤层具自燃倾向性，自燃发火期1～3个月，最短仅27天。煤尘具爆炸性。
4.相关系统情况。
矿井通风系统为中央并列抽出式，主井和副井进风、风井回风。2014年7月10日测得矿井总进风2403 m3/min,总回风2584 m3/min，负压1950Pa。
矿井安全监控系统、人员管理系统、压风自救系统、供水施救和通信联络系统已建成使用。
5.安全管理机构和人员配备情况。
公司法人代表、总经理易利奎，总工程师杜正芳，生产副总经理邱子群，安全副总经理周良清，机电副总经理肖乾，技术副总工程师吴斯鹦，通风副总工程师杜小平，机电副总工程师肖玉文，安全副总工程师程细和，生产副总工程师吴成份等安全生产管理人员。以上人员安全资格证均合法有效。
井下采用“三八”制作业，早班8时～16时，中班16时～24时，晚班0时～8时。
鸣山矿业为一级独立核算单位，在册员工人数603人，事故当班下井人数108人。
(二)事故工作面情况
事故发生于矿井四水平(-600m水平)北翼45采区45621风巷4#小斜坡掘进工作面。
45采区运煤上山(-600m～-450m)沿煤布置，此处B3煤厚2.2m，倾角35度。原计划4562采面为4563采面的接替面。4563采面已于2014年6月底回采结束。设计在45采区运煤上山-498m标高位置沿煤布置4562采面回风巷(即45621风巷)。2014年6月9日开始掘进，由谭足民(常用名谭孝足)队施工，每天早、中两班作业，晚班空班。
该工作面采用锚网支护，设计断面3.0 m×2.8m。掘进37m时遇较大断层，不能按设计要求布置4562采面，停止了向前掘进。
6月23日鸣山矿业总经理易利奎开会研究决定放弃4562采面，改为对45621风巷与上部原4563采面溜子道之间的煤柱进行回采，采用局扇送风巷道式采煤，局扇安装在-600m大巷，型号：YBT-11KW，风筒直径600mm～400mm，且未编制回采作业规程。该工作面未安装安全监测监控装置。
鸣山矿业于6月26日制定了《45621风巷补充安全技术措施》。该措施规定斜坡从45621风巷向上掘进，掘进斜坡长度不超过8米，然后自内向外回采。事故发生前，已由西向东回采了3条小斜坡。7月11日中班，正在4#小斜坡作业。4条小斜坡均为木支护，断面1.6m×2.0m。
事故当班，工作面有张胜林，朱礼堂，宋青其，黄辉东4名作业工人。瓦检员彭广洋负责瓦斯检查，安全员吴石山负责安全检查，井下带班矿领导为副总工程师吴斯鹦。
(三)安全监督管理情况
1.江西众一矿业集团有限公司安全管理情况。
江西众一矿业集团有限公司设有安全生产技术部对鸣山矿业进行生产安全技术业务指导，配备有安全生产管理人员对鸣山矿业进行安全检查、技术管理等，但公司未制定岗位人员安全生产责任制、安全检查制度，安全隐患排查制度等安全生产管理制度。鸣山矿业的安全管理人员由江西众一矿业集团有限公司聘用。2013年12月江西众一矿业集团有限公司对鸣山矿业的生产方案进行了审查，2014年3月17日、4月25日、6月5日对鸣山矿业进行了3次安全检查。
鸣山矿业未按与乐平矿务局签定的《安全监管协议》要求向乐平矿务局报送矿井生产方案、采区设计、安全技术措施，未参加乐平矿务局组织的定期安全检查、安全质量标准化、安全会议等安全生产活动。江西众一矿业集团未督促鸣山矿业按《安全监管协议》要求履职。对控股的鸣山矿业安全管理不到位。
2.江西煤业集团有限责任公司乐平矿务局安全监督管理情况。
2003年江西省煤炭集团公司下发《关于下发江西省煤炭集团公司破产重组转制矿井安全管理暂行办法的通知》，要求各矿务局履行对破产重组的国有独资矿井、国有控股矿井、国有参股矿井安全管理责任，乐平矿务局对鸣山矿业进行安全监督管理。
根据江西省煤炭集团公司《关于印发加强对公司有安全监管监督责任煤矿安全管理规定的通知》(赣煤集团安字〔2007〕31号)规定，2013年3月15日，乐平矿务局与鸣山矿业签订了《安全监管协议》，乐平矿务局对鸣山矿业实行安全监管，派驻3名专职安监员，实行安全检查和调度，掌握矿井每天安全生产方面的情况，对鸣山矿业违法违规行为有处罚权，并对鸣山矿业安全生产技术方面进行帮助指导。
乐平矿务局没有制定对鸣山矿业的安全检查计划；鸣山矿业未向乐平矿务局上报采掘方案，乐平矿务局未对鸣山矿业采掘方案进行审查，未对采掘方案的执行情况进行检查。乐平矿务局只派出了2名专职安监员，未按《安全监管协议》的要求派3名专职安监员。专职安监员未指出鸣山矿业违规组织采用巷道式采煤方法开采安全煤柱、45621工作面安全监控系统不完善等事故隐患。
二、事故经过、抢险救援过程、善后处理情况
1.事故经过。
因45621风巷4#上山早班已掘进到位，2014年7月11日14时30分鸣山矿业中班调度碰头会上安排了谭足民队在45621风巷4#上山进行回采。
15：30分，队长谭足民召集本班人员张胜林(班长)、