黑龙江省友谊县龙山镇煤矿十井“9.22”重大火灾事故调查报告
黑龙江省友谊县龙山镇煤矿十井“9.22”重大火灾事故调查报告
2012年9月22日4时15分，黑龙江省友谊县龙山镇煤矿十井发生一起重大火灾事故，死亡12人，直接经济损失2516万元。
事故发生后，矿主隐瞒不报。双鸭山市煤炭生产安全管理局接到群众举报后，立即责成友谊县政府进行核实，经核实确认事故后并逐级进行了报告。接到事故报告后，国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局领导高度重视，总局局长杨栋梁，总局副局长、国家煤矿安全监察局局长付建华同志分别做出指示，并派国家煤矿安全监察局副局长兼总工程师王树鹤率工作组赶到事故现场，指导抢险救援工作。黑龙江省委、省政府主要领导极为重视，省委书记吉炳轩、省长王宪魁分别做出重要批示。9月23日，省长王宪魁、副省长张建星率领有关部门负责同志相继赶到事故现场，对抢险救援、善后处理和事故调查工作做出安排和部署。
10月15日，依法成立了以黑龙江煤矿安全监察局局长常天明为组长，黑龙江煤矿安全监察局、黑龙江省煤炭生产安全管理局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省国土资源厅和双鸭山市政府及相关部门参加的事故调查组，邀请黑龙江省及双鸭山市检察机关派员参加。事故调查组通过现场勘查、查阅有关资料、询问当事人、分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、类别、直接经济损失和原因，查清了事故瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、责任人员的处理建议及防范措施。现报告如下：
一、事故发生单位基本情况
(一)矿井概况
友谊县龙山镇煤矿十井位于双鸭山市友谊县龙山镇，于1996年建井，1997年投产，属私营企业，该矿设计生产能力为6万吨 /年。 2004年原矿主朱启山将该矿产权转让给李明星、高雁海二人，2005年该矿法定代表人变更为李明星，目前为股份制经营(股东李广君持股50%、李明星持股21%、高雁海持股21%、钟涛持股8%)。全矿职工240多人，实行2班作业制。
2007年核定生产能力为5万吨/年。批准开采煤层11#、12#、13#三个煤层，开采深度由+135米至+85米标高，截止2011年底保有资源储量35.83万吨。现开采11#、12#层，经鉴定11#、12#煤层不易自燃，煤尘具有爆炸性，瓦斯矿井。该矿为片盘斜井开拓，主井斜长200米，坡度15度，副井斜长130米，坡度28度，单钩串车提升，主提升绞车型号JT1600-150KW。中央并列抽出式通风，主备扇型号为FBCZN010/22，矿井总入风量850立方米/分,总排风量980立方米/分。矿井采用双回路供电系统，主电源为双鸭山农场二十九团变电所线路，备用电源为友谊农场八分厂变电所线路供电。监控系统型号为KJ19N型，地面有LQB10/8型螺杆压风机两台，其中一台为备用。暖风炉型号为WS-60型。矿井水文地质类型简单，正常涌水量为2-3立方米/小时，最大涌水量为5立方米/小时，采用一段集中排水，井下水仓容积为180立方米，配备型号为3DA8×7的2台水泵，排水管路为4寸无缝钢管(双排管路排水)。地面设有200立方米容量的静压水池，消防管路铺设在井下一片车场以上。
该矿证照情况：
采矿许可证号C230002010111120083268，有效期自2012年9月3日至2015年9月21日。
安全生产许可证号：黑MK安许证字【2005】3207Y2，有效期由2011年3月21日至2014年3月20日。
煤炭生产许可证号：202305229004，有效期由2011年5月16日至2013年12月31日。
营业执照号:230000100050668,发证时间2011年8月8日。
该矿主要管理人员备案登记(持证)：矿长姜保东、生产矿长钟涛、机电矿长杨宋江、安全矿长高雁海，技术矿长黄明秀。发生事故时，该矿实际主要管理人员：矿长、技术矿长钟涛，生产矿长王殿同、丁文祥，安全矿长刘景山，通风矿长黄明秀，无机电矿长。
该矿井下作业地点3个，分别为一片11#层右翼采煤工作面、一片11#层左翼掘进工作面、一片12#层石门掘进工作面。采煤方法为走向长壁后退式，顶板管理为全部垮落式，支护为单体液压，落煤方式为爆破落煤，运输方法为工作面采用自滑，平巷采用人力推矿车运输方式，掘进工作面支护为锚杆支护和钢棚支护。事故发生时，上述三个作业地点均未生产。
(二)矿井违法生产情况
该矿深部井界标高批准为+85米。该矿私自违法进行主井下延(在+112米标高处打设密闭逃避监管人员检查)，至-12米标高处，越界开掘左四片车场，通过石门联通龙煤集团双鸭山分公司七星煤矿已报废的五采区，非法盗采4#、5#、6#、7#、8#煤层，该区域采用11KW局扇正压供风，由七星煤矿采空区回风；至-75米标高处，越界开掘右七片车场，通过暗斜井二段、三段轨道上山进入龙煤集团双鸭山分公司七星煤矿矿界，非法盗采13#、14#、15#煤层，该区域通过邻近的兴旺煤矿采空区入风，由本矿采空区回风。
事故发生时，越界区域当班七片有两个作业地点生产，四片有三个作业地点生产，事故发生在右七片15#层-140运输平巷石门处，波及15#层-140运输平巷以下区域。
(一)事故发生经过。
9月21日夜班，该矿生产班组有四片杨亚斌、王连昌、唐庆安3个班组，七片崔宝才、姜永泰两个班组，当班带班领导为生产矿长丁文祥(当班未入井)。19时，安全矿长刘景山、生产矿长丁文祥开完班前会，当班共49人入井((其中四片杨亚斌班组4人、王连昌班组5人、唐庆安班组3人、刘国锋班组5人、四片辅助工11人，七片崔宝才班组5人(其中潘喜伍、冯金双未经考勤入井)、姜永泰班组5人、七片辅助工7人，值班井长张德友、孙友2人，瓦检员1人，电工1人)。4时15分左右，在-140运输平巷中距机电硐室20多米处休息的潘喜伍听到靠机电硐室侧“砰砰”两声响后，看见15#层-140运输平巷石门口处落地的电缆发出火光，潘喜伍立即到三段告诉崔宝才等人电缆着火了，同时，喊三段绞车司机李永才。李永才下到三段上部车场岔口处时，浓烟已经很大，李永才等4人就往三段下部跑。潘喜伍向相反方向顺着平巷摸着铁道爬出了火区。十分钟后，潘喜伍听见火区里有动静，于是就喊“趴地上往出爬，上面烟很大”，一两分钟后蹬钩工秦汉标、杨月明2人也爬了出来。潘喜伍等3人到二段井底车场，让二段蹬钩工陈伟祥赶紧往地面打电话报告，但电话断电无信号，随后陈伟祥、秦汉标、杨月明3人升井报告事故。而潘喜伍则在石门联络巷用安全帽盛水对着火处进行灭火，但浇了几次没起作用，潘喜伍又找到二段绞车司机张建柱并和他一起拿着灭火器到着火区灭火，因烟太大，温度高，灭火未见效果。至22日6时左右当班入井人员有37人安全升井，有 12人被困井下。
(二)事故救援情况
煤矿企业自救情况： 9月22日5时30分左右，矿长钟涛接到陈伟祥报告后，立即组织人员进行救援，6时20分左右，先后组织3批20多人带着自救器、灭火器到达着火地点，参与灭火救援。由于火势较大，用灭火器没有扑灭石门联络巷处的明火，通风矿长黄明秀指挥救援人员接水管从6片水仓取水用水进行灭火。11时左右，由于着火处顶板冒落片帮，堵塞通往三段通道，救援人员采取边清理冒落岩石边打支护的办法，进行救援。至政府开展救援工作时，三段上部车场运输平巷靠三段一侧火仍未扑灭。
政府组织救援情况：
接到事故核实报告后，双鸭山市委、市政府主要领导立即带领市、县相关部门立即赶赴事故现场，成立了抢险救援指挥部，启动了事故抢险应急预案，紧急调动抢险救援设备设施，迅速组织人员开展抢险救援工作。救援指挥部在国家和省有关部门和领导指导下，坚持“多管齐下、多措并举、科学施救、同时展开”的原则，认真研究并先后制定了九个救援方案(一是直接处理火区；二是在火区上方煤柱里施工第二条生命通道；三是向灾区输入足够的新鲜风流；四是在二段绞车道中部施工全煤下山与三段绞车房实施对透，打通新的生命通道；五是地面打钻给养；六是在该矿相邻矿井兴旺煤矿11#层打设救援通道；七是沿该矿相邻矿井龙山煤矿13#、15#层空区探查，寻找灾区最近连接巷道；八是在龙山煤矿可通往灾区的16#层巷道施工全岩上山形成新的救援通道；九是在兴旺煤矿与龙山十井同一煤层的七片外部14#层平巷向龙山十井14#层平巷施工下山通道。)，并相继组织实施；并聘请省内各地有关专家组成专家组现场指导，指挥部共组织鸡西、七台河、鹤岗、双鸭山等地5支专业救援队伍 275人，深入井下抢险救援共39批次、532人次。组织煤矿抢险工作人员68批次、589人次。共向灾区注入液态氮30吨，二氧化碳 216吨。由于火区高温、一氧控制困难，加之矿井未能提供火灾地点地质资料，前七套方案均未能成功，10月2日，第八套方案施工巷道终于贯通，10月9日，火区地点温度、烟气、一氧化碳得到控制，救护队员进入火区搜救，发现12名矿工(右11片14层平巷与石门交叉口处一人；右11片13层平巷与石门交叉口处1人；右11片13层平巷9人；三道风帘后1人)已经遇难，并于23时将遇难人员全部升井，至此救援结束。
三、事故瞒报情况
9月22日5时30分左右，矿长钟涛接到陈伟祥报告后，安排于德江给股东李广君、李明星、高雁海打电话汇报着火情况，同时给在外地办私事的驻矿员周文武打电话说矿上出点事，但没说发生火灾事故。6时左右周文武把这一情况告诉同他在一起的县煤炭局副局长杨富坤。周文武大约16时左右到煤矿，并向已回家的杨富坤汇报井下着火，有十多人被困情况，杨富坤始终未向上级领导及有关部门汇报事故。23日7时左右，矿工家属要求煤矿向有关部门报告事故，请矿山救护队救援，矿主告诉矿工家属，再有几个小时人就能救上来。23日7时30分双鸭山市煤炭生产安全管理局局长王举接到矿工家属举报后，立即责成友谊县政府进行核实，经友谊县政府派人现场核实，确认该矿发生了事故，并逐级进行了报告。
四、事故原因及性质
(一)直接原因。
15#层-140运输平巷石门口处变压器至馈电开关之间低压橡套电缆被冒落的岩石砸伤，绝缘损坏，造成相间短路，电缆着火，引燃周边可燃物及煤壁，导致火灾事故发生、人员中毒窒息死亡。
(二)间接原因。
1、煤矿企业无视国家法律法规，越界开采。该矿矿主和煤矿管理人员组织有关人员提供假图纸、打设假密闭，隐瞒越界开采行为，逃避监管，超层越界非法盗采煤炭资源。
2、煤矿企业主体责任不落实，违法违规组织生产。一是该矿矿主漠视生命，组织工人冒险作业，领导带班未入井；二是利用煤矿合法开工手续，骗取火工品用于非法生产。三是煤矿拒不执行监管部门的停产整改指令，在采矿证已过期，监管部门要求停产的情况下违法组织生产。四是煤矿管理人员“人、证、岗”不符。
3、事故发生后，煤矿企业隐瞒事故，个别监管人员知情不报，使灾区火情没有及时有效得到控制，贻误了事故抢险救援时机。
4、安全监管部门日常监督管理工作不到位。一是县驻矿安全监督员发现该矿非法施工隐蔽工程和违规生产行为，却不制止、不汇报；二是县煤矿安全执法监督大队在对龙山镇煤矿十井日常检查时，对该矿长期超层越界非法生产未能及时发现；三是县煤管局对该矿执行《作业规程》情况，没有及时督促该矿按照工程计划组织施工，导致该矿长期在合法工程的掩护下非法生产；四是市煤矿监察支队对县煤管局驻龙山镇煤矿十井安全监管员工作失职、县煤矿安全检查大队监管人员工作不负责任情况失察。
5、县国土部门在该矿采矿许可证到期后没有及时下达停产指令，也未告知有关部门。
6、县政府打非治违工作不认真。一是对该矿长期超层越界非法盗采煤炭资源行为失察。二是在双鸭山市开展“三百”活动期间，县政府派驻煤矿实施保安行动的干部，没有严格履行职责，未及时发现和制止驻矿监督员擅自脱岗情况和该矿违反停产指令违法生产行为。
(三)事故性质：责任