2020年7月19日约9时00分，Tyson Foods位于俄克拉何马州伊尼德第54街设施（以下简称"Tyson Foods"）发生液氨（anhydrous ammonia）泄漏（图1），造成1名Tyson Foods员工重伤。该设施由Tyson Foods子公司Advance Food Company, LLC拥有并运营。图1. 俄克拉何马州伊尼德Tyson Foods设施。（图片来源：Google Earth）事发时，1名Tyson Foods制冷技师正在排查氨制冷系统的高温异常。技师前往建筑物屋顶检查冷却器的氨气过滤器（ammonia strainer）。在排放系统氨液并隔离过滤器组件后，技师开始拧松过滤器组件顶部螺栓以释放残余压力（图2）。带压氨液从松开的螺栓处喷向技师面部，造成伤害。技师被送往医院收治。Tyson Foods估计泄漏量约1磅液氨。图2. 过滤器组件示意图。（图片来源：Hansen Technologies Corporation及Keep Supply，CSB修改）Tyson Foods调查发现，其氨设备开启程序要求通过软管连接过滤器排污阀（图2），将残余氨液导入水桶吸收。事发时，因排污阀旋塞损坏无法拆卸，技师未连接软管。调查认定，若旋塞完好，技师本可通过排污阀将残余氨液导入水中，应可避免事故。Tyson Foods调查还发现，其氨设备开启程序要求技师佩戴呼吸防护装备并取得作业许可后方可开启过滤器。但技师未佩戴呼吸防护装备，且公司调查显示，事发当日无主管或授权人员可签发氨设备开启作业许可。根据Tyson Foods的调查，CSB认定事故的可能原因为：在设备仍带液氨压力的情况下开启设备。过滤器排污阀旋塞损坏导致技师无法通过排污阀泄压至水桶，对事故负有间接责任。作业过程中未佩戴呼吸防护装备加重了事故后果。
