未遵守泄漏处置流程导致急性化学品暴露并住院治疗

事发经过

2018年3月27日，一名实验人员在化学品转移过程中，装有**二氯甲烷（DCM）**的4升玻璃二次容器不慎跌落破损。事发时，该实验人员正从20升金属原料桶向二次容器中分装液体，装满后将原料桶放回储存区。在拿起二次容器时，容器从手中滑落，从约3英尺高度坠落到地面，容器破碎，全部二氯甲烷泄漏至地面，并溅洒到实验人员的小腿及脚部。

事故发生后，实验人员未拨打紧急救援电话，也未立即上报环境健康与安全部门（EH&S）及院系安全负责人（DSO）。事故发生约两小时后，该学生出现二氯甲烷暴露症状（头晕、嗜睡、头痛、恶心），并被送往医院接受治疗。

事故原因

本起事件属于意外事故，实验人员已佩戴合适的个体防护装备，二氯甲烷转移操作流程本身符合规范，事故起因仅为容器失手脱落。

事件后果加重的主要原因是未执行正确的化学品泄漏应急处置措施，根源在于实验室未开展完整的危险认知及泄漏应急处置培训。记录显示，该实验人员虽参加过得克萨斯理工大学健康科学中心的实验室安全培训，但实验室主管未针对所使用化学品的危险性、泄漏处置方法开展专项培训。同时，该实验室安全预案中无任何泄漏处置及应急流程说明。

容器破碎后，实验人员未立即撤离实验室，也未使用实验室配备的紧急冲淋装置，而是在泄漏点旁的角落停留约15分钟，等待液体挥发至可绕行通过，在此期间吸入大量二氯甲烷蒸气，造成急性吸入暴露。随后，实验人员前往公共卫生间，在洗手池冲洗脚部并更换鞋子，打开实验室门加强通风，等待二氯甲烷完全挥发后便前往上课，遗留破碎玻璃由其他人员清理。该学生在课堂中出现不适症状并联系医生，在告知暴露情况后，被要求立即拨打911，经治疗观察后出院。

本起事件后果加重，直接原因是主管未提供针对实验室具体危险源及应急处置流程的专项培训，也未提供相应书面资料，导致实验人员不具备自主学习处置方法的条件。

整改措施

该学生入院后，校医院联系了得克萨斯理工大学消防处，环境健康与安全部门（EH&S）随后获悉此次事故。EH&S人员抵达实验室时，二氯甲烷已完全挥发，现场无安全风险。工作人员完成现场勘查与调查报告，并提交给主管及院系，针对发现问题进行整改。

为防范类似事故，提出以下整改措施：

·实验人员必须接受由项目负责人（PI）开展的化学品泄漏专项培训，明确上报对象、上报流程及处置方式（院系安全负责人、化学品安全负责人、环境健康与安全部门等）。

·实验人员必须接受由项目负责人开展的化学品暴露应急处置专项培训，掌握洗眼器、紧急冲淋装置等应急设备的使用方法。

·实验区域安全方案（实验室专项安全方案）必须符合《实验室安全手册》（LSM）A11、A12章节要求，及时更新并包含标准操作规程。

·采用更小规格的容器替代4升瓶装试剂，降低泄漏量，同时更便于手持操作。

·使用不易破碎、与化学品相容的非玻璃材质容器。

·使用覆塑玻璃瓶，降低跌落破损风险。

防范建议

·定期（至少每年一次）及流程变更时，审核实验区域安全方案，确保覆盖实验室当前全部操作，识别并管控所有潜在危险源（化学、生物、物理等）。

·主管必须确保实验区域内所有人员接受充分培训，并可随时查阅与本实验室相关的操作流程及危险源信息。

·实验室必须根据所使用化学品的种类与用量，配备对应的泄漏处置包，所有人员均需接受使用培训。