2024年3月13日5时30分，Sasol Chemicals USA LLC（以下简称"Sasol"）位于路易斯安那州西湖的乙烯生产装置意外泄漏润滑油并引燃，引发装置大火。Sasol估计事故造成1.87亿美元财产损失。2024年3月13日上午，承包维修人员正在拆卸压缩机润滑油换热器（lube oil heat exchanger）端盖（封头/heads）以备清洗，带压润滑油（300 psi）从浮头封盖（floating head cover）处喷出。润滑油接触附近高温管道（900℉）后自燃，引发火灾。维修人员撤离并通知Sasol运营部门，后者启动消防系统，将火灾控制在工艺建筑内（图1）。图1. 火灾影响范围概览。（图片来源：Sasol）Sasol调查发现，虽已锁定换热器供液阀和回液阀，运营团队亦向维修人员签发了拆卸换热器封头的作业许可证，但润滑油管道未被有效隔离或排空。隔离依赖2个三通阀处于正确位置。Sasol事故后检查发现，换热器润滑油侧仍带压，因其中1个三通阀处于部分开启状态（图2）。图2. 三通阀手柄位置及"事故时"位置（4）。（图片来源：Sasol）三通阀手柄已上锁且方向如图3所示，但阀门未完全关闭。事故后测试确认，拆卸手柄后用扳手可将阀门完全关闭。此外，换热器润滑油（壳程）侧的排气阀和排液阀仍处于关闭状态。Sasol调查确定，仅通过目视检查确认换热器内无压力，忽略了排气阀和排液阀的位置。图3. 上锁的阀门手柄位置。（图片来源：Sasol）事故后，Sasol安装了显示设备内压力的仪表，并增设三通阀手柄位置指示器。Sasol报告泄漏润滑油9,400磅，主要成分为C15-C50烃类。根据Sasol的调查，CSB认定事故的可能原因为：维修人员开始拆卸前换热器未被有效隔离和排空。结果在开启含带压润滑油的设备时，润滑油泄漏至大气中。润滑油最可能因接触附近高温管道而自燃，引发大火。
