印刷厂34例爆发性肝损伤报道

三氯甲烷（氯仿）是一种挥发性卤代溶剂，广泛应用于印刷及工业生产领域。职业性暴露主要通过吸入途径发生。长期暴露可诱发肝毒性，但早期症状缺乏特异性，常导致诊断不足并引发严重的不良健康后果。

本报告新增了哪些内容？

本研究共确定了43例职业性三氯甲烷所致肝损伤病例。所分析两种溶剂中的三氯甲烷含量（分别为57.65%和66.59%）均超过20%的监管限值。此外，印刷车间空气中三氯甲烷峰值浓度高达110.3 mg/m³，达到职业暴露限值的5.5倍。研究证实溶剂暴露是主要风险因素。

这对公共卫生实践有何影响？

这一事件凸显了通过协调开展职业健康检查、验证溶剂成分、实施环境监测以及提供企业指导等措施，制定有效的职业健康应对策略的重要性；同时也表明环境监管部门有必要将三氯甲烷的特定暴露限值纳入挥发性有机物（VOC）法规。企业应加强其环境、健康与安全（EHS）部门的管理能力。

摘要

引言：为调查深圳市某印刷企业发生的一起职业性三氯甲烷所致肝毒性事件，识别其根本原因，评估干预措施的有效性，并为职业健康监管及企业溶剂管理提供依据。

方法：2024年10月的常规职业健康检查中，发现34名工人丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平升高。这一结果结合医院报告的4例肝功能异常病例，促使开展了全面的多部门联合调查。共采集了39份溶剂样本和9份空气样本用于气相色谱-质谱联用（GC-MS）分析；同时开展了一项病例对照研究（18例病例对比49名工作环境匹配的对照组），并在整个调查过程中实施了多部门协作机制。

结果：共确诊43例职业性肝损伤病例（其中83.7%无症状；10例需医疗干预）。“环保胶带清洁剂”（三氯甲烷含量为57.65%）与“粘合胶带清洁修复剂”（三氯甲烷含量为66.59%）均超过GB 38508-2020标准规定的20%浓度限值。印刷车间空气中三氯甲烷峰值浓度达110.3 mg/m³（超出GBZ 2.1-2019职业暴露限值5.5倍）。溶剂暴露是主要风险因素[清洁剂：比值比（OR）=32，95%置信区间（CI）：13.89-73.46；修复剂：OR=23，95% CI：18.23-56.93]。干预措施实施后未出现新发病例。

结论：该事件源于企业为满足环境标准而对溶剂进行配方调整，但未考虑职业健康风险。职业健康检查与跨部门协调对控制事件至关重要。我们建议：1）将三氯甲烷列入重点挥发性有机化合物（VOC）管控清单；2）加强企业溶剂验证工作；3）严格执行通风管理措施。

2024年10月29日，深圳某印刷厂的常规职业健康监测结果显示，269名员工中有34人丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平升高，促使当地公共卫生部门（LPHA）立即展开调查。随后在11月11日，当地医院连续报告了四例该公司员工ALT水平异常病例（包括首例病例李），进一步引发了对职业性病因的怀疑。11月12日对171名高危员工进行的全面筛查——综合流行病学数据、职业暴露史（尤其是三氯甲烷使用情况）、临床表现及实验室检查结果——证实这些病例均因过度接触三氯甲烷而引发职业性肝毒性。

调查与发现

该公司在两层配备空调的车间（二层和三层）共雇用350名生产人员，据报道其通风系统运行良好。首例病例李（一名25岁的胶印机操作员）于10月16日就诊时出现呕吐及流感样症状，ALT水平为1,696 U/L。然而初步临床评估未发现其症状与职业暴露存在客观关联证据，主治医师亦未优先考虑进一步的职业史调查。截至10月23日，李的ALT水平降至259 U/L，遂于10月25日出院。公司于10月29日安排的职业健康检查显示其ALT值为256 U/L。返岗后至11月12日，其ALT水平骤升至535 U/L，需再次住院治疗直至11月25日（ALT：262 U/L）。这种住院期间ALT下降、出院后水平回升的趋势，表明职业暴露与疾病进展之间存在时间一致性关联。

LPHA制定了标准化病例定义并启动了系统化的病例识别工作。要求在过去三个月内接受过医疗咨询的员工自愿上报健康信息，同时公司需提交最新的员工名单用于交叉核对。利用该名单，LPHA在指定的三个月观察期内（2024年7月16日至10月16日）系统性地检索了电子健康记录系统中的员工医疗档案。病例纳入标准需具备肝功能异常或不明原因疲劳、恶心、腹胀或肝区疼痛等生化指标证据；确诊为病毒性肝炎、药物性肝损伤、肝细胞癌或其他既存肝胆疾病的病例均被排除。LPHA调查人员通过临床记录（症状表现、肝脏检测结果、诊断结论）、职业档案（任职时长、部门分配情况）及人口统计学资料（年龄、性别、病史）对每例病例进行了独立验证。

事件调查共识别出43例病例，其中36例为无症状个体（占83.7%），7例为出现恶心及深黄色尿液症状的有症状病例。10例患者需要接受医疗救治（9例住院治疗，1例门诊治疗）。发病率在不同科室及岗位间存在显著差异（P<0.05），印刷人员中的发病率最高；而性别、年龄或工作楼层均未呈现显著差异（P>0.05）。

根据病例的时空聚集特征（主要集中于印刷部门）以及有记录的职业暴露史，初步假设表明其与职业性接触挥发性有机物（VOCs）存在关联。现场调查揭示了以下关键发现：

1. 生产车间： 印刷部门占地面积为1,200平方米，采用包括送纸、裁切、丝网印刷、印刷、覆膜、热压印、模切、开槽、检验、成型、粘合及手工组装在内的连续工艺流程。

2. 通风系统： 车间采用供排风系统；每台印刷设备均配备抽吸槽及带侧向供气管道的上吸式外置罩体，废气经集中收集后输送至屋顶净化系统；需特别说明的是，通风终端未安装活性炭吸附装置。

3. 印刷操作与化学溶剂使用： 每台印刷机由四名工人操作，使用环保型胶带清洁剂及橡胶带修复剂；与非印刷岗位工人相比，印刷工人的溶剂接触频率越高，肝脏异常发生率也显著升高，揭示了明确的剂量-反应关系。个人防护装备包括一次性口罩、橡胶手套和耳塞，但部分工人存在使用不当的情况。

4. 化学溶剂暴露评估： 公司采购记录显示，为响应环境保护部门降低VOC排放的监管要求，该公司于2024年4月要求供应商重新配制环保型胶带清洁剂和橡胶胶带修复剂。然而，该公司未对改良配方中的挥发性成分进行验证分析，且供应商也未提交详细的产品成分分析报告。

5. 职业危害监测： 历史职业危害评估涵盖两个监测期（2023年6月至7月及2024年6月至8月），期间系统分析了22种VOCs：2023年来自二楼车间的15份样本（包括环保型胶带清洁剂）以及2024年来自三楼车间的7份样本（仅针对苯、甲苯和正己烷等职业危害物，不包括环保型胶带清洁剂和橡胶胶带修复剂）。GC-MS分析检测到的成分包括苯（0.11%）、正己烷（5.67%）、甲苯（0.68%）、乙酸乙酯、乙醛、醋酸乙烯酯、醋酸甲酯、甲醇、环己烷和异丙醇。所有检测浓度均低于国家职业接触限值（OELs），且所有样本中均未检出三氯甲烷。

6. 职业健康监测： 干预前的医疗记录（2022年1月至2024年9月）显示，共有504名员工完成了标准化职业健康检查。其中两名工人存在噪声暴露相关的听力禁忌症，该监测期间未发现确诊的职业病病例。自2024年10月29日起，公司逐步为全体员工开展职业健康检查，干预措施实施后未再出现新病例。

工人可能接触的39种化学溶剂的检测结果列于表1中。三氯甲烷在环保型胶带清洁剂和橡胶胶带清洁修复剂中的含量分别为57.65%和66.59%，均超过GB 38508-2020《清洗剂挥发性有机化合物含量限值》规定的有机溶剂类清洗剂中三氯甲烷浓度20%的限值；其顶空VOC峰面积百分比均超过84%。从不同生产车间采集的9份空气样本中，有3份检出三氯甲烷（分别为5.65、110.3和52.96 mg/m³；表2）。根据GBZ 2.1-2019《工作场所有害因素职业接触限值 第1部分：化学有害因素》，三氯甲烷的允许时间加权平均（TWA）浓度为20 mg/m³，后两份样本分别超出该限值5.5倍和2.6倍。

我们确定接触环保型胶带清洁剂、橡胶胶带清洁修复剂、吸烟、饮酒以及工作年限超过6个月（定义为2024年4月溶剂配方调整至2024年10月调查期间的六个月间隔）是该事件的潜在风险因素。通过结构化问卷调查和对工人进行面对面访谈，我们开展了一项病例对照研究。病例组包含18名在印刷相关岗位中出现肝功能异常的工人[肝功能异常根据《职业性中毒性肝病诊断标准》中慢性肝毒性的诊断标准进行界定]。对照组由49名从事印刷相关工作且肝功能正常的工人组成。单变量分析表明，接触清洁剂和修复剂均是显著风险因素（P<0.05），如表3所示。多变量对数二项回归分析证实，接触清洁剂[OR=32，95% CI：13.89-73.46]及接触修复剂（OR=23，95% CI：18.23-56.93）均为独立风险因素。

此次事件系由于三氯甲烷暴露量超过国家职业健康限值，导致职业性肝毒性。时间顺序已明确确立，所有病例均存在明确的职业暴露史。临床表现、全面的现场卫生调查及实验室分析均提供了有力证据支持。我们发现了稳定的剂量-反应关系及暴露与疾病发生的分布规律。单变量和多变量分析均表明化学溶剂暴露与病例发生之间存在统计学显著关联。该公司于2024年4月改用环保型胶带清洁剂和橡胶带修复剂，成为关键风险因素；这些化学溶剂较高的挥发性有机物含量及浓度升高，是导致不同部门和岗位工人出现肝功能异常的主要原因。

表1. 化学溶剂中挥发性成分的分析结果。

缩写：UV=紫外线。

表2. 不同地点空气样本检测结果 (mg/m³)

表3. 职业性肝损伤的风险因素：单变量与多变量分析

注：表示该变量未纳入多变量分析模型，因其在单变量分析中未显示统计学显著性（P>0.05）。缩写：OR=比值比。

公共卫生应对措施

2024年10月29日，LPHA在某印刷厂开展常规职业健康监测时发现多名员工存在肝功能异常，随即要求立即进行确诊检测、转诊就医并启动全面的现场流行病学调查。继医院于2024年11月11日报告包括首例病例李在内的多名员工ALT水平升高后，LPHA采取了以下协调应对措施：采集并分析化学及空气样本；开展匹配病例对照研究以明确暴露途径；立即封存含三氯甲烷的溶剂；强制暂停生产作业；并对公司通风系统性能进行验证。2024年11月12日，进一步加强防控措施，优先对171名高暴露工人进行肝功能筛查，并建立了基于分诊机制的综合医疗响应体系，重点聚焦职业性肝病管理及心理支持。同时，公司协同供应商所在地区的监管机构追溯化学品供应链，并获授权用低毒性替代品取代三氯甲烷。

讨论

三氯甲烷作为一种原生质毒素，主要靶向肝细胞并导致显著的肝脏损伤。既往研究已记录了职业环境中多次由三氯甲烷引发的肝毒性事件。此次职业性三氯甲烷所致肝毒性事件充分证明了常规职业健康检查作为早期预警系统的重要作用。这些定期筛查构成了第一道防线，能够及时发现肝功能异常，并为当地公共卫生部门启动应急响应程序、协调医疗干预措施及开展全面流行病学调查提供关键时间窗口。

地方公共卫生主管部门、医疗机构与涉事企业之间的多部门协作，结合系统化的信息共享机制，对有效控制疫情发挥了关键作用。基于人群的流行病学分析成功识别出印刷部门内的高风险职业岗位，从而制定了针对性干预策略，最大限度提升了资源分配效率。

根据中国生态环境部发布的《重点行业挥发性有机物综合治理方案》（环大气〔2019〕53号），三氯甲烷并未被列为重点管控的VOC物质，导致该公司在溶剂替代过程中对其监管不足。我们强烈建议将三氯甲烷列入重点管控的挥发性有机物清单，并完善相关监管框架。

企业必须通过实施严格的采购规程并对所有溶剂进行全面挥发性成分分析，以强化其环境、健康与安全（EHS）管理体系，确保符合监管要求。

本研究存在若干需特别指出的局限性。劳动者的职业健康素养水平有限，影响了个人防护装备使用情况评估的可靠性；而工作年限及病史报告的准确性存疑，则削弱了数据的整体可信度。此外，我们的筛查仅针对171名高暴露风险工人，可能遗漏其他部门的病例。三氯甲烷中毒的临床表现缺乏特异性，加之员工流动率较高，增加了漏诊风险。最关键的是，我们无法确定具体致病溶剂批次，因此无法明确归因；同时也无法排除工作场所环境中其他化学物质可能产生的混杂影响。

利益冲突：无利益冲突。

致谢：感谢所有参与现场响应和数据收集工作的人员在本次调查中付出的辛勤努力。特别感谢北京市朝阳区疾病预防控制中心王兆南主任提供的宝贵编辑指导及稿件审阅意见。

伦理声明：本研究已获得宝安区公共卫生服务中心伦理委员会批准（批准号：2024052）。在数据收集前，已从所有参与者及其法定监护人处获取知情同意书。

资金来源：由国家自然科学基金委员会资助（项目编号：32000137）。

中国疾病预防控制中心周报/ CCDC Weekly / 第7卷 / 第27期