上海外贸瓦屑包装袋有限公司“2·6”机械伤害死亡事故
026年2月6日7时42分左右,上海市浦东新区周浦镇建设路74号上海外贸瓦屑包装袋有限公司(以下简称“瓦屑公司”)生产车间内发生一起机械伤害事故,造成1人死亡。
事故经过 2026年2月6日7时09分左右,瓦屑公司糊底机机长陆某国提前到达车间。7时30分左右,陆某国启动糊底机流水线,进行生产前检查检测;7时38分左右,陆某国进入运行中的流水线中段下方进行检查;7时42分左右,陆某国检查完毕出来时,衣物被糊底机流水线的传动轴绞住,身体被绞在传动轴上旋转甩动。 事发车间布局
7时45分左右,勤杂工刘某碧路过糊底机流水线,发现陆某国躺倒在糊底机流水线下方,衣物被绞在流水线传动轴中,传动轴还在旋转,立即呼叫救援,刚进到车间门口的套膜机机长顾某青听到后立即跑到流水线旁按下紧急制动按钮,停下了糊底机流水线运行。听到喊声的安全员朱某跑到车间后组织工人用刀片等工具割开陆文国被绞在流水线传动轴上的衣物,将其从糊底机流水线下抬出平放在一旁车间地面,并拨打了120,120救护人员到场后确认陆某国已死亡。
事故现场勘查及安全管理情况 现场勘查情况 1.事故现场位于浦东新区周浦镇建设路74号瓦屑公司南侧生产车间内,车间内设有两条流水线,南侧流水线为套膜机流水线,北侧流水线为糊底机流水线。 2.事故发生点位于糊底机流水线中段FM压痕关底总成位置。该处设备宽约1.2米,高约1.2米,下方有0.85米高空隙。下方传动轴处有大量血迹,周边有喷漆空罐等杂物以及救援时留下的刀片、剪刀、扳手、对讲机等工具。该处设备生产线上多处贴有“机器运转中请注意手”等危险警示标识。 3.事发位置南侧设有两阶钢制踏板平台。踏板平台上留有血迹与及衣物碎片等杂物。 4.事故处设有两根传动轴,事发时陆某国被卷在南侧传动轴上,事发后该传动轴被拆下。事发现场流水线机器上留有陆某国检查时使用的小手电。 5.流水线下方机械部件未封闭,可见滚轮等部件。事发现场有视频监控,监控中记录了陆某国钻入流水线下方使用小手电检查的情况。 安全管理情况 瓦屑公司单位主要负责人和安全管理人员持有安全生产管理知识培训考核合格证书,组织开展了岗位危险源辨识,制定了《企业安全管理制度》《岗位操作规程》等安全管理制度和操作规程。 其中《维修电工安全操作规程》明确“电气作业人员必须经专业安全技术培训考试合格,且获得上岗操作证后方可操作”“电器设备不准在运转时拆卸修理,须在停车后切断设备电源,取下熔丝,挂上警示牌,验明无电后方可工作”。《单边糊底机设备操作规程》(车间现场亦有张贴)中明确“经常观察各运转部位工作状态,有异常声响时,应及时查明原因,停机予以解决”“注意观察流水线各过程工作状况、真空泵、胶水泵、润滑泵及空压机的工作状况,发现问题应由机长作出决定,及时停机,予以解决”。《生产设备设施的检修、维护、保养管理制度》中明确“检修现场应有专人管理指挥;检修之前,应有专人对要害部位及安全设施进行确认,并办理有关检修的审批手续;检修前,应对检修人员进行安全教育,介绍现场工作环境和注意事项,做好施工现场安全交底;检修前应组织方案学习和安全教育,严格落实施工安全措施和办理设备停役手续”。 但陆某国作为糊底机机长,并非电气作业人员,发现问题后未进行断电停机挂牌,且未向公司报告办理检修审批手续。 瓦屑公司对生产设备操作工进行了安全教育培训,培训内容包括法律法规、设备安全操作与维护保养基础知识。但对员工的培训内容没有包含生产作业场所危险因素、防范措施以及事故应急措施等内容,也未对陆某国等人进行机械维修方面的安全风险告知交底,从业人员没有全面了解掌握生产车间的机械伤害等危险因素。未查见对勤杂工刘文碧的安全教育。 事发当日,瓦屑公司管理人员及多数工人尚未上班(正常上班时间为上午8时),事发时车间内仅有检修的陆某国和正好经过去换工作服的勤杂工刘某碧,检修作业现场无人监管。
事故原因分析 直接原因 陆某国违反操作规程,没有办理检修手续、没有停机的情况下,独自一人进入运转中的流水线下方检修,衣物被旋转的传动轴卷住,身体被传动轴绞住旋转甩动,造成创伤性、失血性休克死亡。 间接原因 瓦屑公司没有全面落实安全教育培训和危险危害因素安全告知交底,从业人员风险意识不强;设备维修等规章制度落实不力,对违章作业行为失管失控。
事故整改和防范措施建议 瓦屑公司要深刻吸取事故教训,举一反三。全面加强和落实对从业人员的安全教育培训和作业场所危险因素安全告知,增强从业人员安全意识和安全操作技能。全面加强生产作业现场管理,严格落实设备检维修等安全生产管理制度和安全操作规程,及时发现和制止各类违章违规作业行为,预防和避免类似事故的再次发生。
