怡球金属资源再生（中国）股份有限公司“8.22”物体打击事故调查报告

2017年8月22日10时49分许，太仓市安监局接浮桥镇安监办报称“位于太仓市浮桥镇的怡球金属资源再生（中国）股份有限公司发生一起物体打击事故，造成一人死亡。” 

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了怡球金属资源再生（中国）股份有限公司“8.22”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　㈠事故相关单位名称：怡球金属资源再生（中国）股份有限公司 

　　㈡事故发生时间：2017年8月22日9时10分许 

　　㈢事故发生地点：怡球金属资源再生（中国）股份有限公司浮选车间301压缩机处 

　　㈣事故类别：物体打击事故 

　　㈤事故等级：一般事故 

　　㈥事故直接经济损失：135万元（赔付款） 

　　㈦死亡人员概况 

　　二、事故相关单位概况 

　　怡球金属资源再生（中国）股份有限公司，地址：太仓市浮桥镇沪浮璜公路88号，法人代表：黄崇胜；注册资本：202540万美元；公司类型：股份有限公司(台港澳与境内合资、上市)；成立时间：2001年03月15日；营业期限：2001年03月15日至******；经营范围：生产、加工新型合金材料和各类新型有色金属材料、黑色金属材料及其制品、环保机械设备、熔炼设备、分选设备，销售公司自产产品；从事与本企业生产的同类商品及矿产品的进出口、批发业务（不含铁矿石、氧化铝、铝土矿；不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 

　　三、当地监管部门履职情况

　　2017年3月，浮桥镇人民政府与怡球金属资源再生（中国）股份有限公司（以下简称“怡球金属”）签订了《太仓市工业生产企业安全告知承诺书》，并发放了《安全生产法》《江苏省安全生产条例》《太仓市安全生产手册》、各类安全培训通知及生产经营单位落实安全生产主体责任工作指南等相关安全文件，结合“安全生产月”、“六防”、“百日会战”组织企业自查及发放相关宣传资料，督促企业切实履行企业安全生产主体责任、加强安全生产管理。 

　　2017年4月28日，浮桥镇政府组织三套班子领导带队进行节前安全大检查，结合浮桥镇“六防”实施方案，进行了“六防”安全生产检查。事故发生后浮桥镇人民政府立即要求该公司停产整顿，配合太仓市安监局和公安局开展事故调查；立即组织员工开展安全生产操作规程培训及此次工亡事故教训反思大会，举一反三吸取此次沉痛教训；并建议该公司聘请第三方专业机构对全厂进行全面的安全隐患排查及整改。 

　　四、事故发生经过及救援情况 

　　2017年8月22日8时，怡球金属资源再生（中国）股份有限公司维修班长金峰(男，40岁，江苏太仓人)安排工人杨立新（男，41岁，江苏盐城人）做设备维修保养。2017年8月22日9时10分许，杨立新在浮选车间301压滤机（处于停用状态）处进行设备保养工作时，被断裂的301压滤机油缸进油高压油管抽打在腰部受重伤。杨立新受伤后电话维修班班长金峰求救，金峰到达现场后，发现杨立新腰部受伤，并且意识不清，立即拨打了120将杨立新送往太仓市第一人民医院救治。杨立新终因伤势严重，经医院抢救无效于2017年8月22日10时30分死亡。 

　　五、事故原因分析和事故性质 

　　现场勘查情况：事发位置位于怡球金属资源再生（中国）股份有限公司浮选车间，浮选车间一共有五台压滤机：一台位于湿式除尘机下方；四台压滤机相互毗邻，位于浮选车间中间靠西侧的位置。涉事压滤机为四台毗邻压滤机中西南角位置的301压滤机；南侧进油端连接处油管已经破裂脱落在平台上。工作时压滤机油缸油管的压力为20MPA；301压滤机外侧有护栏；301压滤机上未见安全警示标志。 

　　㈠ 事故直接原因： 

　　浮选车间301压滤机油缸进油高压油管未安装安全防护装置，维修保养作业时发生破裂脱落，抽打到工人杨立新的腰部是造成事故发生的直接原因。 

　　㈡事故间接原因 

　　1.怡球金属资源再生（中国）股份有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织制定车间压滤机维修保养安全操作规程，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。 

　　2.怡球金属资源再生（中国）股份有限公司未对301压滤机设置安全防护措施，未在301压滤机上设置安全警示标志，事故隐患排查治理不到位。 

　　3.怡球金属资源再生（中国）股份有限公司未对压滤机维修保养人员杨立新进行班组级安全教育培训，公司安全教育培训工作不到位。 

　　㈢事故性质 

　　事故调查组在调查取证的基础上，召开事故分析会，查清了事故发生的原因，认定这是一起由于怡球金属资源再生（中国）股份有限公司及主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织制定车间压滤机维修保养安全操作规程，事故隐患排查治理及员工安全教育培训不到位而引发的生产安全责任事故。 

　　六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　㈠怡球金属资源再生（中国）股份有限公司未开展有关压滤机维修保养方面的安全生产教育和培训，员工安全意识薄弱；未对压滤机设置安全防护措施，未在压滤机上设置安全警示标志，隐患排查治理不到位，是事故的责任方。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对怡球金属资源再生（中国）股份有限公司实施行政处罚。 

　　㈡ 顾俊磊，怡球金属资源再生（中国）股份有限公司副 

　　总经理(该公司实际负责人)，未认真履行安全生产职责，未组织制定车间压滤机维修保养的安全操作规程，未及时督促检查、发现并消除生产安全事故隐患。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对顾俊磊实施行政处罚。 

　　㈢ 要求企业工会做好劳动保护监督检查工作，对职工做 

　　好安全普及教育工作。 

　　七、整改要求 

　　㈠事故发生后，已责令怡球金属资源再生（中国）股份 

　　有限公司浮选车间立即暂停生产，按照事故“四不放过”原则进行妥善处理，并将处理情况报事故调查组备案。 

　　㈡怡球金属资源再生（中国）股份有限公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照《中华人民共和国安全生产法》要求，切实加强安全生产各项工作，修订完善公司的安全操作规程，落实企业主体责任。同时请第三方专业机构对全厂进行一次全面的安全事故隐患排查，落实隐患整改工作，确保企业生产安全。 

　　㈢怡球金属资源再生（中国）股份有限公司要结合事故对全公司职工进行一次安全生产教育培训，强化员工的安全生产意识，确保生产安全。 

　　㈣属地政府职能部门应举一反三，督促相关企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。