太仓市远斗铸造有限公司“7.31”机械伤害事故调查报告

2017年7月31日10时13分许，太仓市安监局接“110”报称“位于太仓市浮桥镇兴港路18号的太仓市远斗铸造有限公司内发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。”

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了太仓市远斗铸造有限公司“7.31”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　㈠事故相关单位名称：太仓市远斗铸造有限公司 

　　㈡事故发生时间：2017年7月31日8时30分许 

　　㈢事故发生地点：太仓市远斗铸造有限公司树脂砂车间 

　　㈣事故类别：机械伤害事故 

　　㈤事故等级：一般事故 

　　㈥事故直接经济损失：130万元（赔付款） 

　　㈦死亡人员概况 

　　二、事故相关单位概况 

　　太仓市远斗铸造有限公司，地址：太仓市浮桥镇浏家港兴港工业小区，法人代表：盛贵；注册资本：600万元整；公司类型：有限责任公司；成立时间：2005年9月2日；营业期限：2005年9月3日至2035年9月1日；经营范围：生产、加工、销售铸铁机械配件、模具；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 

　　太仓市远斗铸造有限公司共有两个厂区，一个是位于浮桥镇飞马路88号的新厂区，另一个是位于浮桥镇浏家港兴港路18号的老厂区，此次事故发生在兴港路18号的老厂区内。  

　　三、当地监管部门履职情况 

　　2017年3月，浮桥镇人民政府与太仓市远斗铸造有限公司签订了《太仓市工业生产企业安全告知承诺书》，并发放了《安全生产法》《江苏省安全生产条例》《太仓市安全生产手册》、各类安全培训通知及生产经营单位落实安全生产主体责任工作指南等相关安全文件； 2017年4月27日、5月15日、6月14日、7月13日，浮桥镇政府领导及安监科人员多次到太仓市远斗铸造有限公司新厂区现场进行监督检查，督促企业落实安全生产主体责任，对企业的安全生产管理、现场管理、人员管理提出具体要求，确保生产安全。对于新老厂区问题，太仓市远斗铸造有限公司老厂区于2012年停产，随后作为仓库使用，至2016年6月因公司业务需要，又重新将老厂区投入生产使用，但未向当地政府安监部门进行报备。 

　　事故发生后浮桥镇人民政府立即要求该公司全面停产整顿，配合太仓市安监局和公安局开展事故调查；并建议该公司聘请第三方专业机构对全厂进行全面的安全隐患排查，并根据排查情况制定整改计划，按计划落实整改。 

　　四、事故发生经过及救援情况 

　　2017年7月31日7时许，位于太仓市浮桥镇兴港路18号的太仓市远斗铸造有限公司老厂区树脂砂车间（即2号车间）内，操作工彭为光操作树脂砂流水线皮带传送机进行送砂工作。至8时30分许，树脂砂流水线传送机送料口下的底坑处（底坑位于2号车间西南角，宽约2.45米，皮带位于中间位置，宽度0.48米，底坑纵向深度约1.45米）积有大量树脂砂，卡住了传送机皮带。彭为光在未移开送料口处铁板、未关停传送机电源的情况下进入底坑，在传送机皮带西侧清理堆积的树脂砂，在清砂过程中，因作业空间狭小，彭为光身体不慎被卡入传送机内受伤。此时，在3号车间锯钢筋的何余秋（男，51岁，江西九江人）听到树脂砂流水线传送机发出异响，便赶到传送机处查看，发现在底坑处彭为光身体被卡在了传送机内，何余秋随即叫上唐顺华（男，43岁，四川宜宾人）等几名工友一起将彭为光救出，并拨打120送医院抢救，彭为光经医院抢救无效后死亡。 

　　五、事故原因分析和事故性质 

　　㈠ 事故直接原因： 

　　彭为光在未关停树脂砂流水线传送机的情况下，进入传送机底坑处清理树脂砂，身体被卡在皮带传送机内是事故发生的直接原因。 

　　㈡事故间接原因 

　　1.太仓市远斗铸造有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织制定树脂砂流水线传送机的安全操作规程或送砂岗位的安全操作规程；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。 

　　2.太仓市远斗铸造有限公司属金属冶炼企业，未按照规定设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，安全管理工作欠缺；未对太仓市浮桥镇兴港路18号的老厂车间进行安全事故隐患排查，无事故隐患排查治理、安全生产会议、安全检查等安全生产相关记录台账。 

　　3.太仓市远斗铸造有限公司未对彭为光进行岗前三级安全生产教育培训；未向其告知作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施。 

　　4.事故车间及事发现场的树脂砂车间输沙流水线附近未张贴安全警示标志。 

　　5.车间生产管理欠缺，员工安全生产意识淡薄。平时的清砂工作是由彭为光和辅助工徐益宏两人一起完成，事发当天，徐益宏请假未上班，彭为光便独自一人在未停机的情况下进行清砂工作。 

　　㈢事故性质 

　　事故调查组在调查取证的基础上，召开事故分析会，查清了事故发生的原因，认定这是一起由于太仓市远斗铸造有限公司及主要负责人未认真履行安全生产管理职责，安全生产管理欠缺，安全生产培训教育及事故隐患排查治理不到位，员工安全生产意识淡薄而引发的生产安全责任事故。 

　　六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　㈠ 太仓市远斗铸造有限公司未认真履行安全生产管职 

　　责，未按照规定设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；未进行安全事故隐患排查，无事故隐患排查治理、安全生产会议、安全生产检查等相关记录台账；岗前三级安全生产教育培训不到位，未有效告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，是事故的责任方。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对太仓市远斗铸造有限公司实施行政处罚。 

　　㈡ 盛贵，太仓市远斗铸造有限公司总经理，未认真履行 

　　安全生产职责，未组织制定树脂砂流水线传送机安全操作规程或送砂岗位安全操作规程；未及时督促检查、发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对盛贵实施行政处罚。 

　　㈢ 要求对企业职工做好安全普及教育工作。 

　　七、整改要求 

　　㈠事故发生后，已责令太仓市远斗铸造有限公司暂停 

　　太仓市浮桥镇兴港路18号老厂区内的生产活动，按照事故“四不放过”原则进行妥善处理，同时要求公司聘请第三方专业机构对新、老两个厂区进行全面的隐患排查，将整改处理情况报事故调查组备案。 

　　㈡太仓市远斗铸造有限公司要结合事故对全公司职工进行一次安全生产教育培训，强化员工的安全生产意识，完善各项安全生产规章制度、操作规程，督促员工严格执行单位的相关安全生产制度和操作规程，确保生产安全。 

　　㈢属地政府职能部门应举一反三，督促相关企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。