北京市应急管理局关于落实顺义区“11·28”较大生产安全事故

建督罚字〔2023〕15号


吕某:  

2020年11月28日,位于顺义区赵全营镇的原板桥三期项目1#商务办公楼等12项(不含地下车库三段、四段、五段)工程施工现场,3#商务办公楼10层北侧卸料平台发生侧翻,造成3人死亡,直接经济损失482.76万元。根据《北京市应急管理局关于落实顺义区“11·28”较大生产安全事故责任追究和防范整改措施的函》(京应急函〔2021〕516号),该起事故是一起较大生产安全责任事故。

  你作为该工程项目经理,督促排查整改施工现场卸料平台超载使用问题不到位;未及时发现并督促整改卸料平台设计、安装、验收存在的问题;未监督检查事发工程安全生产教育培训、安全技术交底落实情况;未按照规定数量配备专职安全生产管理人员,未督促技术负责人到岗履职,对事故发生负有直接责任。
  我部依法作出《住房和城乡建设部行政处罚意见告知书》(建督罚告字〔2022〕52号),你于2023年2月10日签收,未在规定时间内提出书面陈述(申辩)或听证申请。
  依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条规定,我部决定给予你吊销一级建造师注册证书,自本决定书印发之日起5年内不予注册的行政处罚。
  如对本决定不服,你可自收到本决定书之日起60日内向我部申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼。
住房和城乡建设部         
2023年3月24日           


2020 年 11 月 28 日 13 时 23 分许,位于顺义区赵全营镇的 原板桥三期项目 1#商务办公楼等 12 项(不含地下车库三段、四 段、五段,以下简称 1#商务办公楼等 12 项)工程施工现场,3# 商务办公楼 10 层北侧卸料平台发生侧翻,造成 3 人死亡,直接 经济损失 482.76 万元
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事故发生经过

2020 年 11 月 26 日 14 时许,重庆某公司架子工班长王某在未进行方案交底和安全技术交底、无专职安全生产管理人员 现场监督的情况下,组织人员将事发卸料平台由 1#商务办公楼 等 12 项工程 3#商务办公楼 9 层提升至 10 层。卸料平台安装完 成后,未按《专项施工方案》要求进行验收。11 月 28 日,事发工程施工现场的塔吊由于顶升作业,暂停 对 3#商务办公楼卸料平台堆放物料的转移吊运。12 时许,重庆某公司木工组长向某在塔吊暂停使用的情况下组织人员在 3#商务办公楼 10 层进行脚手管拆卸作业,将拆下的脚手管码放 在卸料平台上。13 时 23 分许,卸料平台发生侧翻,平台上 3 名 作业人员和脚手管坠落至地面。





直接原因 


1.事故现场情况。经勘查,事发卸料平台东侧 2 根吊环螺杆 和西外侧 1 根吊环螺杆断裂,西内侧吊环螺杆未断裂但吊环未紧 贴建筑结构边梁;卸料平台悬挑长度为 5.55 米,呈向东侧翻状 态,防护栏板坠落至地面;钢丝绳吊环螺杆锚固点距平台主梁高2.7 米,钢丝绳主绳与水平钢梁夹角约为 30°。经公安机关核查, 从事发卸料平台坠落至地面的脚手管约 1100 根,总重约 3 吨, 坠落高度约 30 米。 
2.卸料平台使用。根据《专项施工方案》,卸料平台堆料限 重为 1 吨,90 厘米脚手管不超过 283 根;《施工现场悬挑式钢 平台安全操作技术导则》第一条第(五)项规定“悬挑式钢平台 上的操作人员不应超过 2 人”。事发时卸料平台堆放的脚手管重 量约 3 吨,作业人员为 3 人且作业时未按要求系挂安全带。经检 测,事发卸料平台断裂的 3 根吊环螺杆为一次性过载脆性断裂, 裂纹源位于焊趾应力集中处;过大的载荷作用是导致吊环螺杆脆 性断裂的主要因素。 
3.卸料平台设计。根据《专项施工方案》“3.3.2 钢平台侧 立面图”标示,钢丝绳主绳与水平钢梁夹角约为 31°,与《建筑 施工高处作业安全技术规范》“钢丝绳与水平钢梁夹角不得小于 45°”的规定不符;卸料平台设计长度为 5.55 米,与《建筑施 工高处作业安全技术规范》“悬挑式操作平台的悬挑长度不宜大 于 5 米”的要求不符,导致吊环螺杆所受拉力增大约 37%,增加 吊环螺杆过载脆性断裂的可能。
4.卸料平台安装。卸料平台吊环存在未紧贴建筑结构边梁的 情况,不符合《施工现场悬挑式钢平台安全操作技术导则》附件 1 中“吊环内侧紧贴墙面”的要求;在实际安装时钢丝绳主绳与 水平钢梁夹角约为 30°,小于设计要求且小于《建筑施工高处 作业安全技术规范》的规定,进一步降低了卸料平台使用载荷。此外,未按《专项施工方案》要求设置用于系挂安全带的保险绳。 
5.卸料平台吊环。经检测,事发卸料平台吊环材质、焊缝长 度不满足设计要求,吊环存在焊趾凹坑、制作吊环时材质性能受 损、低温导致材料冲击韧性降低等因素均可能进一步降低吊环螺 杆的承载能力。
结合有关技术鉴定、现场勘查、询问笔录和视频资料等综合 分析,本次事故的直接原因为:卸料平台严重超载是导致吊环螺 杆过载脆性断裂的主要因素;卸料平台钢丝绳主绳与水平钢梁夹 角过小、吊环未紧贴建筑结构边梁、悬挑长度略大等设计、安装 不符合有关规定的情况导致卸料平台实际承载能力降低,是吊环 螺杆断裂的次要因素;吊环材质、焊缝长度不满足设计要求,吊 环存在焊趾凹坑、制作吊环时材质性能受损,吊环材料在低温下 脆性增加等因素均进一步增加吊环螺杆脆性断裂的可能,在严重 超载情况下吊环螺杆发生过载脆性断裂、引发卸料平台侧翻,作 业人员未系挂安全带,从高处坠落,导致事故发生。



间接原因 


      危险性较大的分部分项工程安全管理混乱;安全管理(监理) 人员配备不足、相关人员未到岗履职,安全生产教育培训不落实;行业监管不到位是导致事故发生的间接原因。 

      1.危险性较大的分部分项工程安全管理混乱。《专项施工方 案》编制、审核和监理审查未严格执行有关规范标准;事发卸料 平台施工前方案交底和安全技术交底不到位,未严格按照《专项 施工方案》施工;安装过程中现场监督、施工监测和安全巡视、专项巡视检查未有效落实,卸料平台安装、使用过程中的违规作 业行为未得到及时纠正,事故隐患长期存在;卸料平台未经验收 即投入使用。 

      2.项目管理缺失。事发工程项目部管理人员与其他项目管理 人员混用,且技术负责人未到岗履职。施工单位专职安全生产管 理人员数量不足,安全生产教育培训不到位。事发工程监理人员 数量不足,总监理工程师未到岗履职,未有效监督整改卸料平台 安装、使用过程中存在的事故隐患。 

      3.有关行政部门监管不到位。顺义区住房城乡建设行政主管 部门相关工作人员存在不正确履职的问题,在执法检查过程中对 事发工程危险性较大的分部分项工程安全检查力度不够,对项目 管理人员变更和技术负责人、总监理工程师未到岗履职等情况失察。




追究刑事责任的人员

1.吕某,事发工程项目经理。督促排查整改 施工现场卸料平台超载使用问题不到位;未及时发现并督促整改 卸料平台设计、安装、验收存在的问题;未监督检查事发工程安 全生产教育培训、安全技术交底落实情况;未按照规定数量配备 10 专职安全生产管理人员,未督促技术负责人到岗履职,对事故发 生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪。

2.温,事发工程生产经理。督促排查整改 施工现场卸料平台超载使用问题不到位,未及时发现并督促整改 事发卸料平台安装、验收存在的问题,未严格督促落实事发工程 安全生产教育培训、安全技术交底要求,对事故发生负有直接责 任,涉嫌重大责任事故罪。

3.刘,事发工程安全主管。组织开展施工 现场卸料平台超载使用问题排查整改不到位,未严格执行卸料平 台安装、验收规定,未严格落实施工现场安全生产教育培训和安 全技术交底要求,对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故 罪。

4.王,事发工程专职安全生产管理人员。未对卸料平台超载使用问题进行督促整改;对危险性较大的分部分 项工程施工现场监督和安全巡视不到位;组织开展施工现场安全 生产教育培训和安全技术交底不到位,对事故发生负有直接责 任,涉嫌重大责任事故罪。2020 年 12 月 11 日,由顺义区人民 检察院批准逮捕。 

5.胡,借调人员、事发工程技术主管。未 按相关规范标准要求设计卸料平台,设计存在钢丝绳主绳与水平钢梁夹角过小、卸料平台悬挑长度不符合有关规定等问题;未按 11 照《专项施工方案》要求参与卸料平台提升、安装和验收工作;在《专项施工方案》审核和卸料平台安装验收文书中存在代替技 术负责人签字的情况,对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任 事故罪。公安机关已立案侦查,依法追究刑事责任。 

6.陈,重庆公司事发工程生产经理。督促排查整改 施工现场卸料平台超载使用问题不到位;未按照《专项施工方案》 要求督促检查卸料平台安装、使用前的检查验收;未按照相关要 求监督检查安全生产教育培训、安全技术交底等制度落实,对事 故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪。

7.孙,重庆公司事发工程专职安全生产管理人员。未及时消除施工现场卸料平台超载使用的安全隐患;未按要求组 织开展安全生产培训教育和安全技术交底工作;未及时反映施工 现场专职安全生产管理人员配备不足问题,对事故发生负有直接 责任,涉嫌重大责任事故罪。 

8.向,重庆公司事发工程木工组长。未及时制止作 业人员超过限制人数在卸料平台作业和超载使用卸料平台行为, 未按照相关要求对作业人员进行安全教育和安全技术交底工作, 对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪。

9.王,重庆公司事发工程架子工班长。未按照《专 项施工方案》要求安装卸料平台;未进行安全技术交底即组织人 12 员开展卸料平台安装施工,对事故发生负有直接责任,涉嫌重大 责任事故罪。

10.马,监理公司公司事发工程安全监理。未严格履行监理 职责,未有效制止卸料平台超载使用的问题;对危险性较大的分 部分项工程施工现场监督和安全巡视不到位,未及时发现和监督 整改卸料平台安装、验收存在的问题;未有效监督施工单位落实 安全生产教育培训要求,对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责 任事故罪。