一份事故调查报告,如何决定一家企业的生死
调查组进场,60天时钟启动。最后交出的那份东西,就是事故调查报告。
它可能是安全生产领域分量最重的一份文件:一份报告,回答三个终极问题--为什么发生?谁该负责?怎么办?
答案写下去的每一个字,都连着罚款金额、刑期长短、许可证存亡。
上一篇讲了谁有权调查,今天拆解报告本身:原因分析、性质认定、责任划分、追责落地。也是"事故报告与调查"板块的收官篇。
调查报告的原因部分,永远是两层结构:
直接原因--事故怎么发生的
| 人的不安全行为 | |
| 物的不安全状态 | |
| 环境的不良条件 |
间接原因--为什么会出现直接原因
| 教育培训不足 | |
| 制度缺失或空转 | |
| 安全投入不足 | |
| 监督检查缺位 | |
| 应急准备缺失 |
