一份事故调查报告,如何决定一家企业的生死

调查组进场,60天时钟启动。最后交出的那份东西,就是事故调查报告

它可能是安全生产领域分量最重的一份文件:一份报告,回答三个终极问题--为什么发生?谁该负责?怎么办?

答案写下去的每一个字,都连着罚款金额、刑期长短、许可证存亡。

上一篇讲了谁有权调查,今天拆解报告本身:原因分析、性质认定、责任划分、追责落地。也是"事故报告与调查"板块的收官篇。


一、原因分析:直接原因 vs 间接原因

调查报告的原因部分,永远是两层结构:

直接原因--事故怎么发生的

类别
举例
人的不安全行为
违章操作、未佩戴防护用品、冒险进入危险场所
物的不安全状态
设备缺陷、安全装置失效、防护缺失
环境的不良条件
照明不足、通风不良、作业空间受限

间接原因--为什么会出现直接原因

类别
举例
教育培训不足
员工不知道规程、不了解风险
制度缺失或空转
制度挂墙上、规程躺在文件夹里
安全投入不足
设备带病运行、防护用品以次充好
监督检查缺位
隐患排查走过场、违章没人管
应急准备缺失
无预案、有预案无演练