莲花县荷塘乡打鼓岭煤矿“5.29”顶板事故调查报告
2019年7月16日
莲花县荷塘乡打鼓岭煤矿“5.29”
顶板事故调查报告
2019年5月29日13时30分，莲花县荷塘乡打鼓岭煤矿(下称“打鼓岭煤矿”)井下+340m水平北翼六通石门与七通石门联络巷维修工作面发生一起顶板事故，死亡2人，直接经济损失195万元，事故发生后迟报。
6月4日，依据有关法律法规的规定，江西煤矿安全监察局赣西南监察分局会同萍乡市应急管理局、莲花县公安局、莲花县总工会、莲花县应急管理局等单位组成事故调查组，莲花县监察委员会未派员参加、莲花县人民检察院受邀但未派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查处理情况报告如下。
一、矿井概况
矿井为正常生产矿井，个人合伙制企业，核定生产能力为4万吨/年，属低瓦斯矿井，煤层不易自燃，煤尘无爆炸性，水文地质类型中等。
矿井采用平硐开拓，有主井、南风井和北风井共3个井筒，均为平硐。通风方式为两翼对角抽出式，主井进风，南风井、北风井回风，南风井、北风井井口各安装2台FBCZ-NO11.2/30型隔爆轴流式通风机。目前开采标高为+340m。矿井配有KJ78N型安全监控系统和KJ393型人员位置监测系统。
矿井主采煤层为B5煤层，位于老山段下部，煤层为藕节状，稳定性一般，结构简单，煤层一般不含夹矸，煤层厚度0.25～1.06m，平均厚度0.58m，局部不可采，倾角为25°～50°。B5煤层顶、底板岩性变化较大，其厚度不定。伪顶一般为泥岩或炭质泥岩，厚度0.05～0.75m，稳定性较差。直接顶、底板均为粉砂岩，较坚硬，易于管理，底板无底鼓现象。
矿井由贺志勇、贺成友、朱珍福、朱志雄4名股东代表董事会行使日常经营管理职权，其他股东不参与管理，贺志勇为法人代表。矿井董事会聘请矿长王文立、安全矿长贺文华、生产矿长朱贵良、机电矿长贺金正、技术负责人周小华等安全管理人员进行安全生产管理工作,均取得安全生产知识和管理能力考核合格证。矿井采用一班制作业，时间为8:00-16:00。
矿井证照齐全有效。采矿许可证证号为C3600002009061120024377，有效期至2022年12月12日；安全生产许可证编号为(赣)MK安许证字〔2018〕019，有效期至2019年12月31号；营业执照证号为9136000077585399XL,有效期至2019年12月31日；矿长安全生产知识和管理能力考核合格证证号为360321196010080030，有效期至2020年7月8日。
矿井自建井至2019年5月28日，未发生生产安全事故。2018年12月11日，萍乡市人民政府向江西省化解过剩产能工作领导小组办公室报送30万吨/年以下煤矿有关情况的函，该矿拟关闭退出时间为2025年12月。
二、事故地点概况
事故地点位于该矿+340m水平北翼六通石门与七通石门联络巷维修工作面。该联络巷于2017年10月施工，设计采用工字钢支护，巷道宽1.6m、高1.8m，巷道长130m，作为北翼+340NN15采区联络用。2018年7月完工，实际上该联络巷工字钢支护间距多处超宽，部分为裸巷。
该联络巷沿B4煤层走向掘进，煤层厚0.1～0.4m，平均厚0.25m，倾角60°～70°，不可采；伪顶为泥岩或炭质泥岩，厚0.05～0.75m，稳定性较差，直接顶、底板为砂岩或粉砂岩，较坚硬。
今年5月初，矿井安全管理人员发现该联络巷中段有多处片帮、漏顶现象，危及行人安全，急需维修。待维修段巷道宽1.5m、高1.6m，长度约10m，预计工期4天。
5月13日，矿井安全办公会研究决定由朱贵良负责组织该段巷道维修；之后，组织编制《六通石门与七通石门联络巷维修安全技术措施》《六通石门与七通石门联络巷维修补充安全措施》，并组织有关人员学习。
5月28日开始，根据朱贵良工作安排，由维修班大工张青荣、小工杨祖祥2人负责，并要求安全检查员重点监督该维修工作面。当天维修了3m，新安装支架2架。
事故现场勘察发现，维修工作面有2架新安装支架(为前一天架设的)，支架前方有一长4m、宽1m、高3.5m的垮冒空洞。垮冒下方巷道中堆有约4m3煤矸和倒下的2架临时支架及腐烂的坑木。据参加现场抢救人员描述，为抢救掩埋的2名遇难人员，已清理了7矿车煤矸。
三、事故发生及救援经过
(一)事故发生经过
5月29日7时，带班矿长王文立主持召开进班会，当天井下共安排4个作业点(共20人下井，其中安全管理人员7人)：+340NN15051回采工作面(4人)、+340NN15运输巷掘进工作面(3人)、+340SS11运输巷掘进工作面(4人)和六通石门与七通石门联络巷维修工作面(2人)。
9时和10时，王文立和安全员向爱明先后来到联络巷维修工作面，发现张青荣、杨祖祥正在准备临时支护材料，现场布置他们要先架设好临时支护，然后从外往里清理煤矸，架好支护等操作工艺和安全注意事项。10时30分，向爱明看到安装好2架临时支架后，离开维修现场。
13时30分，向爱明返回维修工作面时，发现维修工作面顶板垮冒了，垮冒的煤矸堆积在巷道中，长约5m，高1.3m。没有发现张青荣、杨祖祥2人，仔细察看，发现一个人被煤矸掩埋，仅露出一点头部；另一个人也被煤矸掩埋，仅露出一只胶鞋。
(二)事故救援经过
向爱明发现顶板垮冒的煤矸将张青荣、杨祖祥2人掩埋了，呼叫几声，没有回应，于是立即向矿调度室电话报告事故情况。值班安全矿长贺文华接事故报告后，立即通过应急广播系统通知井下作业人员赶赴事故地点参加救援，同时通知朱贵良、贺金正立即组织人员下井参加事故救援。
王文立听到应急广播通知后，立即赶到事故现场组织救援。首先抢救出张青荣，随后抢救出杨祖祥，整个抢救过程持续3个小时，因担心发生二次垮冒，架设了临时支护，清理煤矸7矿车。现场对2人身体检查，发现瞳孔放大、心跳停止，没有了生命迹象。至16时30分，将2名事故遇难者运至地面井口。
6月3日，经过谈判协商，煤矿企业分别与2名遇难者亲属签订赔偿协议，至此事故善后处理工作基本结束。
四、事故报告及迟报原因
(一)事故报告
事故发生后，煤矿法人代表贺志勇于5月30日11时30分向荷塘乡人民政府报告事故。荷塘乡人民政府接到事故报告后向莲花县应急管理局进行报告，莲花县应急管理局随后向江西煤矿安全监察局赣西南监察分局报告事故。
(二)迟报原因
煤矿接到井下事故报告时间为5月29日13时30分，煤矿向政府部门报告时间为5月30日11时30分,事故迟报。
据调查，现场救援结束后，矿方立即约见2位遇难者亲属，遇难者亲属代表为求得更多善后赔偿金，要求煤矿法人代表在谈妥赔偿金前不要上报事故，直到30日11时双方才基本谈妥。11时30分，煤矿法人代表贺志勇向荷塘乡人民政府报告了事故。
五、事故原因和性质
(一)直接原因
维修工作面突然垮冒的大量煤矸，冲倒支架，将正在下方的2名作业人员掩埋致死。
(二)间接原因
1.巷道维护安全技术措施贯彻落实不力，未敲帮问顶，临时支护架设不牢固。
2.劳动用工安排不合理，进行井巷维修作业只安排2名人员，没有安排专人观测顶板。
3.煤矿当班安全管理人员未认真履行现场安全检查职责，对重点部位、关键环节巡查不认真、不仔细，未及时发现并消除事故隐患。
4.煤矿安全教育和培训不到位，从业人员自保与互保意识差。
5.安全监管部门督促检查煤矿企业落实安全生产责任制及井巷维修安全技术措施不力。
(三)事故性质
六、责任划分与处理建议
1.张青荣，男，群众，打鼓岭煤矿维修大工。安全意识淡薄，违规违章作业，进行井巷维修作业，未敲帮问顶，临时支护架设不牢固，未观测顶板情况，导致事故发生。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中遇难，不再追究其责任。
2.杨祖祥，男，群众，打鼓岭煤矿维修小工。安全意识淡薄，违规违章作业，进行井巷维修作业，未敲帮问顶，临时支护架设不牢固，未观测顶板情况，导致事故发生。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中遇难，不再追究其责任。
3.向爱明，男，群众，打鼓岭煤矿安全检查员。事故当班负责井下安全检查工作，未认真履行现场安全巡查职责，对重点部位、关键环节巡查不认真、不仔细、未及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予警告并处罚款0.3万元。
4.贺文华，男，群众，打鼓岭煤矿安全矿长。安全检查不到位，督促落实