陈家山煤矿发生瓦斯爆炸事故
2004年11月28日7时06分，陕西省铜川矿务局陈家山煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成166人死亡，45人受伤，直接经济损失4165.9万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视。胡锦涛总书记，温家宝总理、黄菊副总理和周永康、华建敏国务委员分别作出重要批示，要求尽最大努力减少伤亡人数，防止次生灾害发生，妥善安置遇难职工家属；派出了以尤权副秘书长为组长的国务院工作组，赶赴现场指挥抢救和善后处理工作。
11月29日，依照国家有关法律法规，并报经国务院同意，成立了以原国家煤矿安全监察局局长王显政为组长，陕西省原代省长陈德铭、监察部副部长陈昌智、全国总工会书记处书记张鸣起、原国家煤矿安全监察局副局长赵铁锤、陕西省原副省长巩德顺为副组长的国务院陕西省铜川矿务局陈家山煤矿“11.28”特别重大瓦斯爆炸事故调查领导小组。
11月30日.成立了由赵铁锤同志兼任组长，国家煤矿安全监察局、监察部、全国总工会和陕西省人民政府有关部门负责人参加的国务院陕西省铜川矿务局陈家山煤矿“11.28”特别重大瓦斯爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组下设技术、管理、综合三个工作小组。同时，聘请l0名专家组成专家组，协助事故调查。
经过对井下现场勘查、查阅相关资料以及对事故相关人员进行调查并经反复研究论证，查明了发生此次事故的经过、原因和性质。
一、事故单位概况
陈家山煤矿隶属于陕西省铜川矿务局，位于铜川市耀州区北部约40公里处，为焦坪矿区西部边缘井田，走向长5.5公里，倾斜宽3.7公里，面积20.4平方公里，可采储量1.5亿吨，矿井设计能力为150万吨/年，服务年限约70年。1970年2月建矿，1979年6月一期工程投产，1982年12月二期工程投产，1997年核定矿井生产能力150万吨/年。至事故前2004年已生产原煤214.4万吨。读矿采矿许可证、煤炭生产许可证、营业执照、矿长资格证齐全。现有职工3504人。
该矿属高瓦斯矿井，井田内煤，油、气共生。矿井主要开采侏罗系4--2#煤层，煤层平均厚度12米，煤种为不粘结长焰煤，煤层坚硬。煤层有自燃发火危险，发火期一般为3--6个月，最短24天，属容易自燃煤层。煤尘爆炸指数为35.42%，有爆炸危险。矿井设有3
套独立的瓦斯抽放系统。矿井采用灌浆、汽雾阻化、堵漏风、注氮气、注凝胶等综合防灭火措施，建有灌浆系统、阻化剂系统、注氮系统和凝胶防灭火工艺系统。矿井安装有监控系统和束管监测系统。
矿井采用平硐与斜井开拓方式，走向长壁综合机械化低位放顶煤采煤方法，全部垮落法管理顶板。掘进采用综合机械化掘进和炮掘。采用多井筒进风、边界抽出式通风方式。采掘生产集中在四采区，采区内布置有1个回采工作面、3个综掘工作面、1个炮掘工作面和1个回撤工作面。事故当班，在四采区共有293人作业。
二、事故发生及抢救经过
2004年11月23日l0时30分左右，回顺老塘侧放顶放炮后不久，在上隅角采空区发生瓦斯爆燃，83～89号液压支架后溜槽处发现明火，井伴随大量青烟。经矿救护队员采用干粉灭火器将明火扑灭。随后，工作面采取了洒水等措施降温。24日12时10分上隅角再次发生瓦斯爆燃，且工作面烟雾很大，随后发现53号液压支架的尾粱下部着火，经采用泡沫灭火器和洒水等措施将明火扑灭。
在彻底扑灭了23日、24日先后发生的两次瓦斯厚燃引起的井下明火之后，从24日开始，井下工作面加快推进速度，不放顶煤，同时在灌浆巷灌浆、注凝腔，在工作面架间喷洒阻化剂，在联络巷利用抽放钻孔向采空区注水，井由一个救护小队现场进行监护。到28日，工作面共向前推进了27米。
11月28日7时10分，并下四泵房安检员韩朝云向调度室汇报听到爆炸声、巷道烟雾大，随之安子沟抽放泵站电话汇报，安子沟风井防爆门被摧毁，有黑烟冒出。事故发生后，铜川矿务局、陈家山煤矿迅即成立事故抢险救灾指挥部，并在井下设立抢救基地。矿救护中队、局救扩大队及省内下石节、广阳、崔家沟、蒲白，蹬合，韩城矿务局救护队及时赶到投入抢险，救出伤员45人。但终因有毒有害气体浓度大、温度高等原因，救护队一直无法进入415采煤工作面、416掘进工作面。
12月1日，抢险救灾指挥部再次研究抢救方案，确定封闭415工作面，以注氮方式进行灭火。12月2日凌晨对415工作面入口密闭喷聚胺脂强化密闭效果，同时向密闭区内实施注氮气。3时25分至10时53分，井下又发生4次爆炸。由于指挥得当，井下参与救灾的61名救护队员无人员伤亡。
12月2日3时25分爆炸发生后，时任国家煤矿安全监察局副局长赵铁锤、陕西省原代省长陈德铭、原副省长巩德顺等领导立即赶赴现场，组织研究灭火方案。抢险救灾指挥部根据灾区情况，认为415工作面连续爆炸着火严重，抢险救灾人员不能进入灾区，确定采用注水灭火的方案并开始实施。至2005年2月14日共向井下注水44.3X10(4)立方米，2月16日，经救护队员探明。注水灭火达到预期效果，2月22日矿井主通风系统恢复，开始实施排水，巷道维修及搜救遇难矿工的工作。
在方案实施过程中，抢险救灾指挥部不断修改完善灭火方案。国家安全生产监督管理总局局长李毅中多次听取事故抢险工作汇报并作出具体指示，派出有关同志到现场进行指导，国家安全生产监督管理总局副局长王显政、国家煤矿安全监察局局长赵铁锤、陕西省副省长洪峰亲临现场，赵铁锤、洪峰同志还探人事故井下指导抢险工作。截至2005年8月17日，166名遇难人员遗体全部找到，并得到逐—辨认和妥善处理，事故抢险救灾、善后工作、井下勘察工作相继结束。国家安全生产监督管理总局先后14次以值班信息和专题报告形式向国务院报告抢险救灾和事故调查工作进展情况。
三、事故性质及原因
(一)事故直接原因
位于415工作面顶部的l号联络巷与高位巷连接处，2004年11月24日8点班封闭后，造成1号联络巷为盲巷，并形成瓦斯积聚，积聚的瓦斯通过1号联络巷与运输顺槽连接的交叉口及周围裂隙不断涌入工作面下隅角液压支架尾粱后侧区域，由于1号支架处冒顶增大了该处顶部裂隙，进一步增加了瓦斯涌出量，使该区域瓦斯积聚并达到爆炸界限；在下隅角靠采空区侧进行强制放顶时，违章放炮产生明火引瓣瓦斯。
(二)事故间接原因
1.采区和工作面巷道布置不合理，安全管理不到位。陈家山煤矿为高瓦斯矿井，开采的煤层为易自然煤层，综放工作面布置高位巷作为专用排瓦斯巷，违反《煤矿安全规程》第137条第七款的规定：四采区二水平大巷存在同一条巷道一段为进风，一段为回风的严重安全隐患；火工晶管理混乱，并违反作业规程的规定在下隅角靠采空区侧进行强制放顶放炮；瓦斯治理“十二字方针(即先抽后采、以风定产、监测监控)”不落实，特别是在2004年11月22日发生火灾后，没有加强瓦斯抽放的措施，抽放浓度一直维持在15%～20%，高位巷里段瓦斯浓度一直处于爆炸范围内。
2.矿井安全技术措施不到位。2004年11月23日、24日415工作面相继发生瓦斯爆燃，虽然采取了一系列灭火措施，但在实施中管理不严密，特别是当工作面推进到接近于1号联络巷附近时，采取的措施不当。11月24日封闭1号联络巷后，没有采取相应的安全措
施解决1号联络巷内瓦斯积聚，以及工作面推进过程中随着顶板的垮落1号联络巷内积聚的瓦斯通过交叉点巷道和裂隙涌入下隅角的问题。没有吸取11月23日上隅角放炮强制放顶引起瓦斯爆燃事故的教训，没有采取措施解决上、下隅角空顶大易积聚瓦斯的隐患。
3.陈家山矿超能力生产，造成采掘接替严重失调。陈家山矿设计能力为150万吨/年，1997年核定矿井生产能力为150万吨/年，至事故前2004年实际出煤214.4万吨；采掘生产集中在四采区，采区内布置有1个回采工作面、3个综掘工作面、1个炮掘工作面、1个回撤工作面和一个打钻点，还有维修巷道、注浆等工程，415工作面发生瓦斯爆燃后，在役有彻底消除隐患前，既没有减少415工作面区域作业人员，也未停止其他区域的作业，井在11月24日研究决定恢复生产作业，造成事故扩大。
4铜川矿务局对“安全第一、预防为主”的方针没有认真贯彻落实。该局片面地强调经济效益，所属煤矿普遍存在超能力生产问题；陈家山煤矿设计能力为150万吨/年，2004年铜川矿务局给陈家山煤矿下达了165万吨的生产计划，随后又下达了增产计划，要求达到220万吨的年生产能力，并制定了鼓励政策；11月23日、24日陈家山煤矿415工作面发生瓦斯爆然后，不向陕西煤业集团有限责任公司报告，矿务局派出驻矿工作组指导防灭火工作，但组织领导不力，在没有彻底消除隐患前、未能确保安全的情况下，与矿领导共同组织研究决定恢复生产作业，冒险组织生产，造成事故扩大；明知陈家山煤矿使用高位巷作为专用排瓦斯巷违反《煤矿安全规程》，却对此进行了审批。
5.陕西煤业集团有限责任公司没有严格落实“安全第一，预防为主”的方针.对铜川矿务局业务指导不力；对铜川矿务局重效益、轻安全和超能力生产及2004年11月23日、24日陈家山煤矿415工作面发生爆燃后不向集团公司报告等问题负有管理责任；对集团公司有关职能部门管理不严格，对职能部门没有认真履行职责的问题失察。
6.陕西省煤炭工业局未能正确处理安全与生产的关系，对煤炭行业安全生产工作重视不够，未能认真研究解决本省国有煤矿存在的超能力生产问题，对国有煤矿安全生产的指导、督促，协调不力，对2004年与铜川矿务局签订的安全生产目标责任书，督促、检查落实不够。
7.陕西煤矿安全监察局铜川监察分局膜行职责不到位。陈家山煤矿是铜川监察分局重力生产和高位巷作为专用排瓦斯巷的隐患问题督促整改不没有发现陈家山煤矿四采区二水平大巷存在同一条巷遭调查认定，陕西省铜川矿务局陈家山煤矿“11.28”特别重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
四、责任认定及处理建议
共对陕西省人民政府原副省长等24位相关责任人进行处理。其中移送司法机关处理3人、给予党纪、行政处分21人。
五、防范措施及肄议
(一)陈家山煤矿在2001年4月、2004年11月发生两次一次死亡30人以上特别重大瓦斯爆炸事故，暴露出该矿在安全生产管理上存在严重缺陷。建议该矿采取更加严格的措施和制度，加强矿井安全生产管理，加强职工安全生产知识培训，提高职工安全生产意识，杜绝违章作业。
(二)陈家山煤矿要进一步加强各项技术管理。陈家山煤矿屑易自然煤层，按照《煤矿安全规程》，必须立即停止采用专用排瓦斯巷排放瓦斯。该矿在采用低位放顶煤开采方法时，要进一步完善工作面上、下隅角落顶煤的安全技术措施，杜绝在工作面上、下隅角爆破落顶煤；合理布置工作面，研究制定适合本矿煤层开采条件的煤炭开采技术措施。
(三)铜川矿务局要严格按照矿井槟定的生产能力合理安排生产计划；要加强事故隐患的排查、督促整改和上报、通报制度；加强对本矿区煤炭开采的安全技术、瓦斯抽放技术研究，加强对下属各煤矿企业的安全生产技术指导工作。
(四)陕西煤业集团有限责任公司要进一步完善安全生产管理制度，加强对各下属煤矿企业的安全生产管理工作，联合相关煤矿科研机构加强对所属各煤矿存在的技术难题进行联合攻关，特别是针对铜川矿区存在的瓦斯抽放效果不佳的问题，加强技术研究，解决陈家山煤矿及其他煤矿的瓦斯抽放问题。
(五)鉴于本次事故中玻璃钢瓦斯抽放管路的爆炸导致灾害扩大的教训，建议煤炭行业管理部门组织有关企业和科研单位进一步开展玻璃钢瓦斯抽放管抗破坏性研究，建议类似煤、油、气共生的高瓦斯矿井谨慎使用玻璃钢抽放管。
(六)陕西省人民政府要进一步贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针。严格贯彻落实《国务院办公厅关于完善