氯碱公司“5.21”机械伤害事故案例分析
一、事故简要经过：
2011年5月20日8时，包装工段乙班班长姚某召集副班长赵某，操作工高某、王某召开了班前会，安排了本班24小时的工作，强调了安全注意事项。之后开始工作，首先检查确认自动包装机各工序正常，然后启动一期包装机运行，约18时30分，姚某因家有事，想让副班长赵某同去家中帮忙，便用电话向工段长李某请假，李某询问了车间的工作情况，姚向李汇报说“料已包完停机”，李便准了假，赵某随姚某离开车间。姚、赵两人走后，直至事故发生后才返回。在此期间只有高某、王某坚守岗位，同时还有运输队叉车司机孙某在场。约20时30分，再次启动一期包装机运行，运行期间发生了多次散垛，均是由高某在操作平台上操作断电，王某在码垛机下清理散垛进行处理。21日2时许，运行的码垛机再次发生散垛自动停机。高某再次在操作平台上断电操作，王某仍在码垛机下面整理散垛，几分钟后，王某对高某说：“好了，开吧”，高某启动机器后见运转正常，就开始往机头操作平台走，刚下了几个台阶，就听见开着叉车过来运料的孙某喊：“高某，赶快停车”，高某立即关闭机器来到码垛机下，两人配合用手动操作将配重铁升起，把王某拉了出来，随即报告了聚氯乙烯车间调度和公司调度并拨打了120急救电话(拨打120电话时间2时21分)，接到事故报告的聚氯乙烯车间调度员赵某、车间主任助理韩某赶到现场后，一起将王某抬到托盘上并用叉车送至公司大门口，2时40分许120急救车赶到，在将王某送往平定县人民医院的途中，经急救人员检查，确认王某死亡。
二、事故原因：
1、王某在包装机处于未切断电源运行状态的情况下，擅自进入升降机运行区域，被码垛机装置升降机外框撞击面部致使颅脑严重损伤死亡，是本次事故的直接原因。
2、包装操作工安全意识差，自保、互保意识不强，不遵守操作规程违规作业，是导致事故的主要原因。
3、班组长不遵守劳动纪律，不执行安全管理制度，置工作于不顾，随意脱岗干私活，是导致事故的又一主要原因。
4、包装工段领导思想麻痹，安全意识淡薄，劳动管理混乱，纪律松懈，是另一个导致事故的主要原因。
5、聚氯乙烯车间安全巡查不到位，特别是夜间安全巡查缺失，未能及时发现和制止职工的“三违”行为，是导致事故的重要原因。
6、氯碱公司值班领导巡查不到位，对夜间作业缺乏有效的管理，也是导致事故的重要原因。
三、防范措施：
1、进一步加强职工的安全培训教育，不断提高职工的安意识，真正树立起“我要安全”的意识。
2、深入组织开展反“三违”活动，建立健全互保、联保任体系，重奖举报“三违”行为属实的人员，严惩发生“三违”行为的人。
3、学习推广“白国周管理法”积极开展金牌班组长选树活动，全面提升班组长安全意识和素质，做实基层基础工作。稳定职工思想情绪，确保干部队伍的相对稳定。严格按照《劳动法》制定工作时间。
4、加强安全监督检查，特别要强化夜间作业的检查力度，做到检查不留空隙、不留死角和盲区。
5、严格执行公司领导轮流跟班、带班规定，保证每班都有公司领导带班，并做到与工人同上同下。
6、进一步改进码垛机防护装置，实现自动连锁，提高安全保障能力。