明拓集团铬业科技有限公司8·29机械伤害一般生产安全事故调查报告

      2018年8月29日8时40分左右，明拓集团铬业科技有限公司包装车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约人民币133万元。

一、事故基本情况

（一）明拓集团铬业科技有限公司

    该公司成立于2011年6月27日，统一社会信用代码91150200575696408F，注册资本4762.85万，企业经济类型为其他有限责任公司（1190），经营范围：许可经营项目无。一般经营项目为铬的稀有合金及附产品的技术研发与生产、销售；焦炭的销售；矿石的销售、进出口贸易（国家限制或禁止的商品和技术除外）。陶静是该公司法定代表人，担任公司董事长。陶旭担任总经理，是该公司的实际控制人。公司下设安全环保部，负责企业安全管理，副总经理张国强兼任安全环保部部长。安全环保部共有专职安全员5名，全厂有30余名兼职安全员，各车间管理人员参与安全管理。新入场员工和厂级安全教育由安全环保部负责。

（二）包头市百杰企业管理有限公司

   该公司是明拓公司的劳务派遣公司之一，成立于2013年6月8日，统一社会信用代码91150204070125861E，注册资本210万，企业经济类型为有限责任公司（自然人投资或控股）（1130），经营范围：许可经营项目为劳务派遣（不含境外）（在劳务派遣经营许可证许可范围内和有效期内经营）......。贾海望是该公司的法定代表人，担任公司总经理，是该公司的实际控制人。公司下设安全环保部，负责公司的安全管理。安全环保部部长为崔涛，目前被派至包头铝业(集团)有限责任公司负责外包安全管理工作。

（三）用工情况介绍

   2017年9月明拓集团铬业科技有限公司与包头市百杰企业管理有限公司签订了《劳务派遣协议》与《工资代发协议》，在协议中约定了被派遣人员的安全管理由用工单位负责，工资由用工单位代发。包头市百杰企业管理有限公司与被派遣人员签订了劳动合同，将人员派遣到明拓集团铬业科技有限公司包装车间进行破铁、清扫、设备维修等工作。明拓集团铬业科技有限公司将被派遣人员纳入公司统一管理，对被派遣人员进行了岗前培训，明拓集团铬业科技有限公司指定焦召红负责包装车间的日常管理工作，焦召红等车间管理人员参与厂级安全培训和安全例会，包装车间和各班组分别进行车间级和班组级安全培训和安全例会。

（四）事故现场情况

     事故发生在明拓集团铬业科技有限公司一期高碳铬铁项目包装车间。该车间负责产品的破碎及包装工作。高碳铬铁出炉后经自然冷却，由自卸车运输至该车间1#破碎机进行初破，经1#破碎机911#皮带（由西向东）输送至911#振动筛，经筛分后进入2#破碎机进行二破，后由2#破碎机912#皮带（由南向北）输送至912#振动筛，筛分成不同粒度进行包装、发运。包装车间内设置视频监控摄像头4个，视频数据传输进入包装车间控制室，控制室另有1台控制电脑，远程控制现场皮带输送机启停。皮带输送机控制方式除远程控制外，还可现场就地控制。事故发生时正处于系统停机，912#振动筛准备检修。912#振动筛就地开关与912#皮带输送机就地开关位于912#振动筛西南侧912#皮带旁，开关箱上有明显的标识用于区分。事发地点912#皮带尾轮周围设置有皮带侧挡板，挡板底部距皮带约100mm高，侧挡板尾部设置有挡料板一块，4角由4道螺丝固定于侧挡板尾部。挡料板下边距皮带约10mm宽，位置距离下料口约600mm，尾轮距离挡料板位置约1500mm。912#皮带还设置有拉绳急停开关等安全装置，且安全设施处于完好状态。

     该车间工作人员均为包头市百杰企业管理有限公司劳务派遣人员，车间主管为焦召红。该车间下设破铁线、包装线及维修班组。维修班组由张志明负责，破铁线看机班由胡志明负责。

事故现场示意简图

二、事故人员伤亡情况

     刘保林，男，55岁，操作工，初中，伤害部位：头部、颈部，属于劳务派遣工。死亡。已接受明拓三级教育。

三、直接经济损失：约人民币133万元

四、事故经过

     2018年8月29日08时00分左右接班后，由维修班长张志明安排维修工孙根旦、智云、吴青川对912#振动筛进行检修更换筛板；看机班长胡志明安排操作工刘保林、刘双拥对2#破碎机下料口附近洒落的碎铁进行清理。

     2018年8月29日08时20分45秒，张志明、孙根旦、吴青川去到912#振动筛处检查现场情况，准备对912#振动筛更换筛板。08时24分20秒，智云上912#振动筛检查，08时25分16秒，吴青川、孙根旦从912#振动筛处下至地面，08时26分38秒，张志明从912#振动筛处下至地面，与孙根旦一起分别往912#皮带上搬运检修所用材料和工器具，08时32分58秒，孙根旦上至912#振动筛。08时36分30秒，刘保林进入912#皮带尾部进行清扫前的挡板拆除准备工作，08时40分06秒，刘双拥拿两把铁锹进入912#皮带机尾地坑通廊，08时40分30秒，智云启动912#皮带运送检修所用工器具，发现刘双拥挥手，立即停止912#皮带，期间912#皮带运行约6秒，前进约10m。08时40分54秒，智云从912#振动筛往下跑，与此同时，刘双拥从地坑跑上挥手，08时41分06秒孙根旦也跑下912#皮带尾坑。现场作业人员确认刘保林被卡在皮带与挡板之间。

     在此后时间，现场作业人员开始救援。现场作业人员先使用装载机将皮带辊子抬起，使用气焊把皮带挡板切割取下，将刘保林从皮带上抬出。10时30分24秒，救援车辆到达现场，10时39分30秒，刘保林被从912#皮带机尾地坑中抬出，放置于救援车辆中，10时42分35秒，救援车辆离开现场。发生事故后，中控室设备操作工康金沙电话通知了在明拓一期卸物料的曹振宏，曹振宏赶回现场确认了事故情况后，电话通知了焦召红。焦召红回到现场后，指挥参与了救援，10时42分救援工作结束后，焦召红安排通知刘保林家属。之后赶回公司，于13时00分左右向张国强报告发生事故。张国强立刻安排安全员王炳琳向九原区安监局报告事故，并于15时00分左右向陶旭报告了事故情况。

事故经过导图

五、事故原因分析

（一）直接原因

1.操作工刘保林违反《明拓集团铬业科技有限公司安全操作规程汇编》第十章胶带运输机岗位安全操作规程第四条第二款“无论皮带机在运转或停车状态，禁止钻、坐和跨越皮带机”。经询问事故地点工人曹海鸥、刘双拥等人，结合现场勘查的实际情况，因912#皮带机尾上方是下料斗，与皮带之间空间较小，活动不便及事故发生后刘保林横着趴在皮带上，头部、腿部卡于两侧挡板与皮带缝隙中的现象，推断只有事故发生时刘保林处于坐姿坐在皮带上方时，皮带突然启动，才能形成刘保林处于横着趴在皮带上的状态。刘保林在清扫时坐在皮带上拆卸挡料板，置自身于危险状态之下，导致皮带启动后卷入挡板与皮带缝隙中，造成自身死亡。

2.检修工智云违反《明拓集团铬业科技有限公司安全操作规程汇编》第十章胶带运输机岗位安全操作规程第四条第一款：“开车前应检查设备各部是否正常，设备内及设备旁是否有人，确认安全后发出信号，方可开车”。智云在没有进行检查确认是否安全的情况下，违章启动912#皮带机，导致正在进行清扫工作的刘保林卷入912#皮带与侧挡板间隙中，造成事故发生，致刘保林死亡。

（二）间接原因

1.明拓集团铬业科技有限公司

安全责任落实不到位，安全操作规程贯彻落实不彻底。安全培训不到位，经对现场有关作业人员的询问，作业人员对所制定的安全操作规程掌握不熟练、执行不到位，安全意识淡薄。现场监管力度薄弱，作业前未进行安全交底。在此次检修和清扫过程中，处于同一作业区域的两个班组之间没有进行有效的对接协调。安全操作规程执行不到位。依据明拓集团铬业科技有限公司制定的《胶带运输机岗位安全操作规程》，在符合下列情况下方可进行作业：（1）无论皮带机在运转或停车状态，都不准钻、坐和跨越皮带机，横过皮带机必须走过桥。禁止踩站皮带架，也不能用皮带搬运物品。（2）修理、调整皮带和处理头、尾轮挂泥，尾轮卡大块时必须停车，并切断事故开关。此次作业过程违反了该安全操作规程的规定。

2.包头市百杰企业管理有限公司

该公司在进行劳务派遣前，以书面告知的方式代替安全生产教育和培训，未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

六、事故性质

经过调查组对造成事故发生的原因分析后认定：明拓集团铬业科技有限公司“8·29”机械伤害事故是一起违章作业导致的生产安全一般责任事故。

七、事故责任分析及对事故责任人和责任单位的处理建议

（一）明拓集团铬业科技有限公司

     该公司安全培训不到位，安全操作规程贯彻落实不彻底，现场监管力度薄弱，作业前未进行安全交底，安全操作规程执行不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”等有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，建议对该公司处以人民币27万元行政处罚。

     1.该公司总经理陶旭，发生事故后未及时组织事故救援，未及时履行报告程序，对事故的发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（七）及时、如实报告生产安全事故”等有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条“生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚”之规定，建议对陶旭处以人民币7.92万元（陶旭年收入人民币13.2万元）行政处罚。

       2.该公司副总经理、安环部部长张国强，对职工安全教育不够，安全检查不及时，没有及时发现职工违章作业行为，对事故的发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”等有关规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（三）发现从业人员违章作业不加制止的”之规定，建议对张国强处以人民币0.9万元行政处罚。

     3.该公司包装车间主管焦召红，对车间人员安全培训未进行考核，对车间安全培训和交底工作管理不到位、现场安全管理不够细致，对事故的发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。生产经营单位的安全生产管理人员在检查中发现重大事故隐患，依照前款规定向本单位有关负责人报告，有关负责人不及时处理的，安全生产管理人员可以向主管的负有安全生产监督管理职责的部门报告，接到报告的部门应当依法及时处理”等有关规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；（三）发现从业人员违章作业不加制止的”之规定，建议对焦召红处以人民币0.5万元行政处罚。

     4.该公司机修班班长张志明，对班组安全培训、安全交底不严、不细，安全培训未进行考核，安全管理不严谨，当班交叉作业未与同一作业区域作业人员进行沟通，安全操作规程执行不到位，未及时制止工人违章作业，对事故的发生负有直接领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”、第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。生产经营单位的安全生产管理人员在检查中发现重大事故隐患，依照前款规定向本单位有关负责人报告，有关负责人不及时处理的，安全生产管理人员可以向主管的负有安全生产监督管理职责的部门报告，接到报告的部门应当依法及时处理”等有关规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（三）发现从业人员违章作业不加制止的”之规定，建议对张志明处以人民币0.3万元行政处罚。

    5.该公司破铁线看机班班长胡志明，对班组安全培训、安全交底不严、不细，安全培训未进行考核，安全管理不严谨，当班交叉作业未与同一作业区域作业人员进行沟通，安全操作规程执行不到位，未及时制止工人违章作业，对事故的发生负有直接领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”、第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。生产经营单位的安全生产管理人员在检查中发现重大事故隐患，依照前款规定向本单位有关负责人报告，有关负责人不及时处理的，安全生产管理人员可以向主管的负有安全生产监督管理职责的部门报告，接到报告的部门应当依法及时处理”等有关规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（三）发现从业人员违章作业不加制止的”之规定，建议对胡志明处以0.3万元行政处罚。

     6.该公司机修班机修工智云，严重违反操作规程，违章作业，安全意识淡薄，在未进行安全环境确认的情况下，擅自启动912#皮带机，直接导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”等有关规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的”之规定，建议对智云处以人民币0.9万元行政处罚。

     7.该公司破铁线操作工刘保林，违反操作规程，违章作业，安全意识淡薄。违章在912#皮带输送机传送皮带上进行作业，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”等有关规定。鉴于刘保林在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）包头市百杰企业管理有限公司

       该公司在进行劳务派遣前，以书面告知的方式代替安全生产教育和培训，未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训”等有关规定。依据第九十四条“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的”规定，建议责令该公司限期改正，并处以人民币2万元行政处罚。

（三）在本起事故中，涉嫌犯罪的由公安部门立案侦查，构成犯罪的依法追究刑事责任。

十三、安全防范措施

（一）明拓集团铬业科技有限公司应认真吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求，加强安全管理，全面落实企业安全生产主体责任。完善各类警示标志标识，加强生产安全事故隐患排查治理工作，及时发现并消除存在的生产安全事故隐患，防止类似事故的发生。

（二）明拓集团铬业科技有限公司应认真吸取事故教训，进一步加强三级安全教育工作，尤其是工段（车间）级安全教育工作。通过扎实有效的安全教育，强化劳务派遣人员的管理和作业监护。着力规范安全教育、安全确认、安全技术交底、风险告知。确保员工严格按照操作规范和规程开展作业。

（三）明拓集团铬业科技有限公司应认真吸取事故教训，加强设备安全防护和工艺技术改造工作。通过对设备防护和工艺技术改造，提高设备的本质安全度，减少机械伤害事故的发生。

（四）明拓集团铬业科技有限公司应认真吸取教训，加强现场安全管理，强化安全抽巡查频率，排查各类安全隐患。及时制止违章行为，并督促车间及时整改存在隐患。进一步完善交叉作业制度，加强交叉作业现场监护。

（五）包头市百杰企业管理有限公司应认真吸取事故教训，加强对被派遣劳动者的派遣前安全培训教育。

（六）各有关企业要吸取事故教训，举一反三，全面落实企业主体责任。加强外包工程和劳务派遣人员安全管理以及培训教育工作，要加强检修作业、清渣作业和交叉作业的现场安全管理工作。要强化安全培训教育和安全检查工作，使操作规程落到实处。

（七）九原工业园区要进一步加大安全检查力度，加强与安全监管部门之间的协调沟通，发现企业存在安全隐患后，积极与安全监管部门进行上报，与安全监管部门进行联动，对安全隐患进行妥善有效的处理。

（八）各有关部门要加强对全区企业的安全监管，督促企业落实主体责任，加强对有皮带输送机企业的监督检查，加强对企业三级安全教育的监督检查，尤其是对工段（车间）、班组（队）的安全教育的监督检查，加强对劳务派遣人员的培训教育和现场安全管理的检查。