2022年1月19日19时55分，Pilgrim's Pride坎顿禽肉加工厂（以下简称"Pilgrim's"）位于佐治亚州坎顿的设施泄漏约4,500磅无水氨，造成2名员工重伤（图1）。图1. 氨气泄漏应急救援现场。（图片来源：Cherokee County Fire and Emergency Services）事发当夜，Pilgrim's正重启1台在常规清洁作业中停机的氨制冷压缩机。重启过程中，氨制冷系统形成高压工况，开启压力泄放阀（pressure-relief valve），将有毒氨气排放至压缩机厂房外大气中。厂房外形成有毒氨气云团并悬浮。设施内34名员工和承包商工人撤离时，多人吸入有毒氨气受伤。制冷系统停机后泄漏于36分钟后停止。应急救援人员对受伤人员进行评估，将3人送往医院。1名员工经医院处理后出院，另2名员工收治。Pilgrim's调查发现，制冷系统氨高压由压缩机滑阀（slide valve）故障引起——滑阀失效使压缩机满载运行，而冷凝器风扇处于关闭状态。压缩机高压报警和自动停机未触发，因其压力设定值超过压力泄放阀动作压力。Pilgrim's调查发现，这些安全装置的设定值在数月前安装压缩机时设置不正确。Pilgrim's调查还确定，排放至空气中的氨为气液混合物。压力泄放系统排放管道未将液氨排放至安全位置（图2）。为防止今后液氨排放至空气中，Pilgrim's重新设计压力泄放装置，使其排入含氨压力容器内。泄压系统大气排放管道位于工作平台上方，靠近压缩机机房2个出口门。事故后，Pilgrim's重新设计泄压系统管道，在更高位置、更远离机房出口门处排放氨气蒸气。图2. 泄压系统管道排放位置（蓝色椭圆）。（图片来源：Pilgrim's）根据Pilgrim's的调查，CSB认定有毒氨气泄漏的可能原因为：氨压缩机启动过程中形成高压工况，触发紧急压力泄放阀。压缩机内部滑阀卡滞在全开位置，冷凝器风扇关闭，导致氨制冷系统高压工况。压缩机高压报警和自动停机设定值不正确对事故负有间接责任。压力泄放系统的设计使排放的氨气伤害了撤离设施的工人，加重了事故后果。若Pilgrim's确保压力泄放系统排放至安全位置，工人可免受伤害撤离设施。
