昆明“电梯冲顶致业主身亡”事故处理通报：事故电梯检测报告结论严重失实

一、事故发生经过

经查看事发电梯（共35层34站，地上33层，地下2层）监控视频，结合电梯运行控制系统数据，还原了事故发生经过：

2025年2月18日20:19:49电梯停靠17层并开门，20:19:52一乘客（死者）进入电梯，20:19:54按压轿厢内选层按钮，20:20:00电梯关门到位开始运行，20:20:42 该乘客靠近轿门位置仰头观察，20:20:50多次按压轿厢内选层按钮，20:20:53 该乘客左手扶轿门，右手再次按压轿厢内按钮，此时轿厢顶部有异物飘落，20:20:55轿厢内监控视频信号中断，监控视频黑屏，电梯轿厢高速撞击井道顶部。

二、事故原因及性质认定

（一）直接原因

电梯制动器铁芯活动腔体内有遗留的金属定位销，电梯在一楼停梯制动器合闸铁芯释放时，定位销轴向端卡阻在两个制动器铁芯端面之间，导致制动器双侧铁芯不能释放到预设位置，双侧制动闸瓦不能有效贴合到制动轮毂制动面上，制动力不足以制停驱动主机，电梯对重重量大于轿厢重量，在重力作用下，对重下行牵引轿厢向上加速运行，最终导致电梯轿厢高速撞击井道顶部。

原理如下图所示：

（二）间接原因

1.昆明申菱电梯服务有限公司对电梯维护保养不到位。①维保人员未按《电梯维护保养规则》（TSG T5002—2017）要求，对事故电梯制动器铁芯（柱塞）进行清洁、润滑、检查，未能发现制动器铁芯活动腔体内遗留的金属定位销。在开展定期自行检查（2024年9月25日）及年度维保（2024年12月23日）时，未按规范要求对制动器铁芯（柱塞）进行清洁、润滑、检查，直接在《电梯定期自检报告》及《日常维护保养记录本》上相应的项目打“√”并签字确认。②未按产品使用注意事项更换事故电梯制动器减震垫，现场勘验发现减震垫老化碎裂，阻滞铁芯柱塞顶杆复位。③事故电梯制动器安装不规范，2020年3月更换事故电梯制动器，安装调整不到位，造成铁芯柱塞顶杆与制动臂顶杆不同心，长期频繁动作后导致铁芯磨损产生大量颗粒物堆积。

2.攀西钒钛检验检测院未严格按安全技术规范及其质量管理体系文件要求对事故电梯开展自行检测¹，对昆明站电梯自行检测质量管控不到位，2024年10月14日出具的事故电梯检测报告（编号：PXYTC20241428）结论严重失实：①对“使用资料”“制动器”检测项目未开展实质性检测，直接判定为“符合”；②对事故电梯检测中发现的整改项未进行整改确认，即出具检测合格报告；③在对同德广场项目事故电梯自行检测过程中，由1名检测人员单独完成电梯检测工作，但在事故电梯自行检测报告的检测人员栏目签署了2人的名字。

3.云南同德物业服务有限公司电梯安全主体责任不落实。公司特种设备安全管理制度不健全²，未设置特种设备安全管理机构，逐台落实安全责任人；未配备电梯安全管理负责人和专职安全管理员；未正式任命电梯安全总监和电梯安全员，对管理人员的安全教育和技能培训不到位；未履行对维保过程和结果进行监督确认的职责；未及时解决电梯维保单位发现的隐患问题。

（三）事故性质

事故调查组认定，云南省昆明市盘龙区“2·18”一般电梯故障事故，属于特种设备一般责任事故。

三、有关单位存在的主要问题

1.昆明申菱电梯服务有限公司

（1）公司安全主体责任缺失。①公司法定代表人未严格履行特种设备安装（修理）单位安全生产第一责任人职责，落实全员安全生产责任制不到位，没有组织建立并落实特种设备双重预防机制。②公司《质量保证手册》执行不到位，维保质量安全管理混乱，未按规定设立质量安全部。

（2）对维保人员管理缺失，安全教育和技能培训不到位，维保人员质量安全意识淡漠。①维保人员未按规定对事故电梯制动器铁芯（柱塞）进行清洁、润滑、检查，未能发现并消除电梯事故隐患。②未按产品使用注意事项对维保人员进行培训³，维保人员一直未更换事故电梯制动器减震垫。③维保人员在维保事故电梯时，明知制动器存在柱塞顶杆与制动臂顶杆不同心问题，既未进行处理，也未书面上报。

（3）质量保证手册修订不及时，《质量保证手册》及相关制度引用失效的规章和安全技术规范。

（4）对维保质量管控不到位。对事故电梯2024年自行检查及年度维保工作没有进行有效的监督确认，公司对事故电梯维保人员未按安全技术规范要求进行维保等问题失察失管。

此外，昆明申菱电梯服务有限公司维保过程中发现事故电梯曳引轮磨损，使用单位长期未核实处置，其未按《电梯维护保养规则》的规定向当地特种设备监管部门报告。

2.攀西钒钛检验检测院

（1）对检验检测工作质量管控不到位。2024年10月14日，在对同德广场项目的电梯自行检测过程中，检测人员1人1组单独完成事故电梯检测工作，但在事故电梯自行检测报告的检测人员栏目内填写2人。

（2）质量管理体系文件未得到有效贯彻执行，事故电梯自行检测报告（编号：PXYTC20241428）结论严重失实。①检测项目“使用资料”，在未现场进行相关资料核实查阅的情况下，直接判定为“符合”。②检测项目“制动器”，在维保单位未提供制动器铁芯（柱塞）清洁、润滑、检查保养过程的视频或者照片等见证资料的情况下，直接判定为“符合”。③对事故电梯检测中发现的整改项未进行整改确认，即出具检测合格报告。

此外，攀西钒钛检验检测院还存在对承接的昆明市电梯检测工作未进行现场监督抽查等问题。

3.云南同德物业服务有限公司

（1）公司特种设备安全主体责任未有效落实。①公司法定代表人未严格履行主要负责人安全责任，未实际参与公司日常运营和安全管理。②总经理未严格履行安全生产第一责任人职责。③未设置特种设备安全管理机构，逐台落实安全责任人。④未配备电梯安全管理负责人、专职安全管理员，未正式任命电梯安全总监和电梯安全员，由工程维修中心总监口头安排，未明确电梯安全总监和安全员工作职责，未逐台明确负责的电梯安全员。⑤未有效监督电梯维保单位严格按照《电梯维护保养规则》等技术规范的要求，对事故电梯进行维护保养。

（2）公司安全管理制度不健全，特种设备安全管理职责未有效落实。①公司虽建立了风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，但未有效落实。②“日管控、周排查、月调度”制度中的“周排查、月调度”建立和执行情况不符合国家市场监督管理总局令第74号《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》（以下简称74号令）的规定。③未建立特种设备事故报告和处理制度。

（3）未落实电梯隐患治理工作。未按照公司《电梯安全使用管理方案》的规定，督促、检查电梯安全使用工作，及时消除事故隐患。①维保单位2023年1月发现事故电梯曳引轮存在磨损，提出更换建议，公司一直未处理⁴；②维保单位2021年12月发现电梯钢丝绳存在磨损，建议按照国家标准整组更换时，公司仅同意更换1根钢丝绳。 

四、责任认定及处理建议

（一）建议移送司法机关处理的责任人员

1.李华，昆明申菱电梯服务有限公司同德广场B区项目电梯驻点维保组长（于2021年9月1日任命），持有《特种设备安全管理和作业人员证》。

2.李峰，攀西钒钛检验检测院电梯检验人员，事故电梯检测人员，持有《特种设备检验检测人员证书》。建议盘龙区市场监督管理局依法吊销其从业资格。

（二）给予行政处罚的责任人员

1.李学云，昆明申菱电梯服务有限公司法定代表人，董事长。建议盘龙区市场监督管理局依法对其给予行政处罚。

2.李国庆，昆明申菱电梯服务有限公司维保部负责人，兼任同德广场项目负责人，持有《特种设备安全管理和作业人员证》。建议盘龙区市场监督管理局依法吊销其从业资格。

3.张俊，昆明申菱电梯服务有限公司同德广场B区维保人员，持有《特种设备安全管理和作业人员证》。建议盘龙区市场监督管理局依法吊销其从业资格。

4.李子敬，攀西钒钛检验检测院院长。建议盘龙区市场监督管理局依法对其给予行政处罚。

5.万明辉，攀西钒钛检验检测院质量负责人，持有《特种设备检验检测人员证书》。建议盘龙区市场监督管理局依法吊销其从业资格并处罚款。

6.仲攀宇，攀西钒钛检验检测院检验责任师，事故电梯报告审核人员，持有《特种设备检验检测人员证书》。建议盘龙区市场监督管理局依法吊销其从业资格并处罚款。

7.李杰，云南同德物业服务有限公司法定代表人。建议盘龙区市场监督管理局依法对其给予行政处罚。

8.唐勇，云南同德物业服务有限公司总经理。建议盘龙区市场监督管理局依法对其给予行政处罚。

9.林华，云南同德物业服务有限公司中央B区工程维修员，持有《特种设备安全管理和作业人员证》。建议盘龙区市场监督管理局依法吊销其从业资格。

（三）其他责任人员处理建议

徐拥军，昆明申菱电梯服务有限公司副总经理、质量保证工程师及质量安全总监；张远琴，攀西钒钛检验检测院科学技术部部长，在2023年9月至2025年1月期间同时主持质量部工作；姚春雄，云南同德物业服务有限公司工程维修中心总监；陈云斌，云南同德物业服务有限公司中央B区工程维修主管。

以上人员违反所在单位内部管理规定，建议所在单位按照规定进行处理，将处理情况报昆明市市场监督管理局。

（四）相关单位责任认定和处理建议

1.昆明申菱电梯服务有限公司是事故电梯的维护保养单位，对此次事故负有主要责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定⁵，建议盘龙区市场监督管理局依法对其给予行政处罚，列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒。

2.攀西钒钛检验检测院是事故电梯的自行检测机构，对此次事故负有主要责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定，建议盘龙区市场监督管理局依法对其给予行政处罚，列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒。

3.云南同德物业服务有限公司是事故电梯的使用单位，对此次事故负有主要责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定，建议盘龙区市场监督管理局依法对其给予行政处罚，列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒。