上海四维数字图文有限公司“12·27”机械伤害一般事故调查报告

2025年12月27日10时39分许，位于金山区山阳镇亭卫公路2588号上海四维数字图文有限公司装订车间东侧一台全自动三面刀切书机处，发生一起机械伤害事故，致一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定》（金府发〔2019〕5号）等相关法律法规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同公安金山分局、金山区总工会、山阳镇政府组成“上海四维数字图文有限公司‘12·27’机械伤害一般事故调查组”（以下简称“事故调查组”），并邀请金山区检察院参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅监控视频、询问有关人员、查阅有关资料、委托尸表检验和综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。

经调查认定，上海四维数字图文有限公司“12·27”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

上海四维数字图文有限公司（以下简称四维公司），统一社会信用代码：913101166XXXXXXX，法定代表人：罗某峰，类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，住所：上海市金山区亭卫公路X，注册资本：人民币X万元整，成立日期：2008年11月10日，经营范围：一般项目：图文设计制作；货物进出口；办公用品销售等。四维公司实际负责人为行政总监张某成。

（二）涉事设备情况

涉事设备为一台全自动三面刀切书机，型号为T-100，编号：0T12XXX，生产厂家：深圳精密达机械有限公司。设备由控制柜操作面板及机身右下侧“启动”“停止”“点动”“急停”四个操作按钮协同控制运行。

（三）工作流程

涉事三面刀切书机为胶装联动生产线（配页胶封、裁切、装订）的裁切环节，简要工作流程为：毛书由输送皮带送入-递送至纵向送书小车（以下简称“送书小车”）-定位加紧-送书小车将书本送至裁切工位-千斤（固定杆毛刷）压紧-纵向送书小车松开退回-侧刀与前刀裁切-千斤升起-成品送出。裁切工序循环连续进行。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2025年12月27日8时许，根据班组长张某的工作安排，普工季某（负责配页胶封）、普工卢某（负责切书机裁切）和普工周某（负责打包装订）在涉事胶装联动生产线上正常作业。

结合询问调查笔录及现场监控视频（与北京时间一致）显示：

8时18分，卢某打开涉事三面刀切书机透明盖板及机身盖板（见图1），根据工单对设备开展调试及试切。期间，卢某多次右手长按“点动”按钮，同时将左手伸入裁切工作区域。

8时43分，卢某关闭涉事三面刀切书机机身盖板及透明盖板，操作控制面板，涉事胶装联动生产线开始正常生产。

8时48分，卢某打开涉事三面刀切书机透明盖板，而后关闭，启动胶装联动生产线。

10时36分许，周某发现裁切书本边缘不齐（即头脚不齐），告知卢某。

10时37分，卢某再次打开涉事三面刀切书机透明盖板。39分05秒，卢某将一叠毛书放入裁切工作区域；08秒，卢某右手长按“点动”按钮；16秒，卢某左手伸入裁切工作区域；18秒，卢某左手被送书小车向前牵引，随之被固定杆卡住，其胸腔部位紧贴设备机身。卢某挣脱不力，立即呼叫救援。

图1-2 涉事全自动三面刀切书机及其裁切工作区域

（二）事故救援情况

事故发生后，周某听到卢某呼叫后立即上前查看，发现卡阻情况后尝试将固定杆撬起但未成功，随即呼叫附近工友协助。季某、车间主任李某、班组长张某等十余名员工先后赶至现场开展救援，并同时拨打“120”。救援期间，多人发现卢某面部发红肿胀，耳朵发紫等情况，但均未采取措施解除卢某胸腔受压状态。10时45分54秒，员工使用撬棍将固定杆撬开，卢某被救出，人无意识。10时54分,“120”到场后将卢某送医抢救，后经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者：卢某，男，汉族，29岁，1996年X月X日出生，身份证号码：41142619XXXXXX，户籍地址：河南省夏邑县XXX，四维公司普工。

（二）直接经济损失

目前，四维公司支付死亡补偿款X万元，其余由工伤保险基金支付工亡赔偿款（具体以实际为准）。

四、现场勘查及有关鉴定情况

（一）现场勘验情况

1.事发现场位于金山区山阳镇亭卫公路2588号上海四维数字图文有限公司装订车间二楼东侧一台三面刀切书机设备处，机身均呈南北摆放。装订车间内共有两条胶装机联动线设备，涉事设备三面刀切书机位于东侧胶装联动生产线的北侧末端处理环节，两条胶装机联动线设备为同一型号。

2.涉事设备为一台三面刀切书机，机身上见有设备铭牌及操作指导书，设备铭牌上标有“型号：T-100，主电机功率：3Φ380V 6.5KW，编号：0T12XXX，生产厂家：深圳精密达机械有限公司”。设备的左侧操作台面上有铁锤等工具，地面见有扳手及铁棍，设备防护机盖已全部打开，其中左侧透明盖板破损。设备内送书小车已将五本数学书（毛书）送至裁切工位，书本被固定杆的左侧毛刷压住，右侧毛刷抬起，固定杆右侧变形，现场未见血迹。

3.涉事三面刀切书机设备内含有三把切刀（前刀连杆、左右两把侧刀连杆）、送书小车、固定杆、毛刷等装置，涉事三面刀切书机操作台距地高度为108厘米。

4.涉事三面刀切书机设备主电气控制柜操作面板分别为“电源开关”“电源指示灯”“故障报警器”“触摸屏”“电机运行指示灯”“机器运行指示灯”，设备右下侧另见有“启动”“停止”“点动”“急停”四个操作按钮。

5.事故现场东北侧及南侧见有监控，执法人员已调取事发时监控视频。视频监控区域：折页机侧面、胶装输送带、西侧另一台三面刀切书机；提取方式：调查人员通过硬盘拷贝的方式提取相关视频文件；调取日期：2025年12月27日；调取地点：上海四维数字图文有限公司监控室；时间校正：三处监控视频时间与北京时间一致。

6.附事故现场照片9张。

（二）尸检鉴定情况

2025年12月28日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对死者卢某进行尸表检验。2026年1月26日，司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院[2025]病鉴字第472号），鉴定意见为：卢某符合遭钝性物体挤（卡）压致背部及左前臂损伤，引起创伤性窒息死亡。

（三）其他调查情况

1.经查，涉事三面刀切书机透明盖板打开后，设备自动停机，但“点动”按钮仍可用于设备调试。设备调试期间持续操作“点动”按钮，三面刀切书机执行裁切工序（即送书小车推动毛书前移-定位加紧-送书小车将书本送至裁切工位-千斤压紧-纵向送书小车松开退回--侧刀与前刀裁切-千斤升起-成品送出）。

2.经查，涉事三面刀切书机《全自动三面刀切书机使用说明书》第6条“书本裁切质量控制”第6.4条明确“头脚不齐”的解决方法为调整送书小车定位板与前刀的平行度。四维公司制定的《三面刀操作指导书》第6.1.3条明确规定“设备运转时，严禁身体任何部位及工具接触机器运转部分，处理机器故障时，必须锁住就近的安全停止开关，在机器完全停止后方可对机器进行故障排除”。而普工季某、周某的叙述及卢某实际操作均表明，员工对“头脚不齐”的实际处理方式为：打开透明盖板，将毛书胶封端紧靠送书小车挡板，手扶毛书另一端不放，同时按下“点动”按钮。待固定杆毛刷压紧毛书后将手抽回，随后启动设备。上述操作违反《全自动三面刀切书机使用说明书》和《三面刀操作指导书》要求。

3.经查，事发时卢某右手长按“点动”按钮，加快裁切工序的进行。卢某左手突然伸入裁切工作区域，被运行的送书小车向前牵引直至被固定杆卡阻。

4.经查，四维公司对涉事生产线的风险隐患辨识主要聚焦于机械伤害及触电风险。事发后，参与救援的现场人员均不具备相应的医疗知识，对卢某呈现的窒息性症状缺乏识别能力。卢某胸腔持续受压的状态未能及时解除，事故伤害后果持续加重。

五、事故发生的原因

（一）事故发生的直接原因

四维公司普工卢某在处理裁切成品“头脚不齐”问题时，违反《全自动三面刀切书机使用说明书》及《三面刀操作指导书》的安全操作要求，打开设备透明盖板后，右手长按“点动”按钮，左手突然伸入设备内部作业。运行中的送书小车将其左手向前牵引直至被固定杆卡阻，导致卢某上身被向前牵引，胸腔部位持续挤压在三面刀切书机机身上，致其遭受持续性机械伤害。

事发后，现场参与救援人员均缺乏对卢某窒息性症状的识别能力，未能及时发现卢某胸腔持续受压的状态并采取有效解除措施，导致事故伤害后果持续加剧，从而引发死亡事故。

（二）事故发生的间接原因

四维公司，一是未督促员工严格遵守《全自动三面刀切书机使用说明书》及《三面刀操作指导书》要求开展异常情况的处理；二是安全教育培训不到位，未能确保作业人员具备必要的安全生产知识和应急处置技能。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人认定及处理建议

卢某，四维公司普工，在处理裁切成品“头脚不齐”问题时，违反《全自动三面刀切书机使用说明书》及《三面刀操作指导书》的安全操作要求，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）事故责任单位认定及处理建议

四维公司，一是未督促员工严格遵守《全自动三面刀切书机使用说明书》及《三面刀操作指导书》要求开展异常情况的处理；二是安全教育培训不到位，未能确保作业人员具备必要的安全生产知识和应急处置技能。对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）四维公司

要举一反三，深刻吸取事故教训。一是要督促员工严格遵守企业安全生产规章制度及安全操作规程开展作业，严查“三违”作业情况；二是要加强安全教育培训，确保作业人员熟练掌握设备安全操作规程和应急处置技能，特别是常见异常情况的规范处理方法；三是要加强应急处置能力建设，根据生产特点及安全隐患，完善应急预案并定期组织演练，重点提升现场人员对窒息、受压等危急情况的识别与处置能力，确保在紧急情况下能够迅速采取有效措施减轻伤者伤害。

（二）属地部门

建议山阳镇政府进一步落实“一案一警示、即时受教育”专项警示教育活动各项措施，督促、指导企业吸取事故教训，加强日常安全生产管理工作,提升企业应急预案与企业生产实际的关联性及有效性，切实提升企业应急处置“自救”能力。