北京经济技术开发区河西区泰河路6号的康龙化成（北京）新药技术股份有限公司发生一起亡人事件

6月3日，位于北京经济技术开发区河西区泰河路6号的康龙化成（北京）新药技术股份有限公司发生一起亡人事件，造成2人死亡。

近日，北京经济技术开发区公布该起事故调查报告显示，这是一起因违章作业引发的生产安全事故。事故造成两名放大实验室生产操作员郭某、井某学缺氧窒息死亡。

事故直接原因：

柔性隔离器内通入氮气，导致氧气浓度急剧下降至窒息阈值（<19.5%），作业人员未采取防护措施进入，因缺氧窒息死亡。

柔性隔离器

6月2日晚19时许，井某学、郭某按照工作安排到达工作岗位负责夜班实验生产操作工作。按照实验进度，当晚的工作内容，两人需要每2小时前往纯化间1进行反应釜温度记录，并将抽滤罐、母液接收罐等装置安装完毕，准备为当晚后续的抽滤实验进行准备。

晚22时许，井某学、郭某在纯化间1内对柔性隔离器内的抽滤罐进行滤布安装。安装完毕后返回二层休息室。

晚24时，研究实验室研究员刘某京查看完100L搪瓷反应釜PDM-RT-24内物料状态后，告知井某学、郭某，搅拌保温要继续进行，持续过夜，并每2小时记录温度。因此井某学、郭某停止了柔性隔离器等安装工作。

6月3日凌晨5点30分许，刘某京与郭某前往纯化间1查看100L搪瓷反应釜PDM-RT-24情况，并告知郭某，白班前准备好柔性隔离器等装置的安装工作，做好抽滤前的准备工作。

上午5点47分，井某学、郭某共同进入纯化间1开始作业。井某学、郭某将柔性隔离器等设备安装完毕后，其中一人打开北侧氮气阀1开关向柔性隔离器内通入氮气稳定洁净环境，同时进行了抽滤器密封性实验，当抽滤器压力表出现掉压状态时，确定抽滤器密封性有问题。随后其中一人关闭氮气阀1，将柔性隔离器四周密封胶带打开释放氮气，具体时间无法确定，释放过程没有使用氧含量检测仪进行测试。氮气释放后，两人进入柔性隔离器对抽滤器进行检查，蹲下使用剪刀对抽滤器螺口进行从新紧固。随后两人因缺氧导致身体不受控制，后仰躺在隔离器内部。

氮气阀门1区域图

6月3日，放大实验室白班生产操作员刘某伟早上7点50左右到12号楼2层员工休息室，未发现前一天夜班生产操作员郭某、井某学。于是前往纯化间1，进去后发现郭某、井某学头部朝南平躺在柔性隔离器内，井某学躺在靠近反应釜的一侧，郭某躺在另一侧。郭某脸部靠着井某学肩膀位置，左手在井某学上半身放着。井某学脸色发白，郭某嘴唇发紫。

刘某伟分别将两人头部挪出柔性隔离器后用走廊电话进行呼救。随后二楼人员赶往现场进行施救，过程中拨打120电话。后经抢救无效死亡。

经中国安全生产科学研究院技术鉴定分析：

事故直接原因为柔性隔离器内通入氮气，导致氧气浓度急剧下降至窒息阈值（<19.5%），作业人员未采取防护措施进入，因缺氧窒息死亡。

郭某、井某学作为放大实验室生产操作员，安全意识淡薄，未按照康龙化成公司制定的《柔性隔离器使用和清洁》第5.3条操作使用中要求执行，在进行抽滤前的准备工作时，未通过柔性隔离器的手套操作，进入柔性隔离器内部进行操作，导致事故发生。

事故间接原因为康龙化成公司对郭某、井某学的安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程督促落实不到位；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位；安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患；对郭某、井某学进行的安全生产教育培训工作不到位，造成郭某、井某学不具备必要的安全生产知识，不熟悉安全生产规章制度，未按照康龙化成公司制定的《柔性隔离器使用和清洁》第 5.3 条操作使用中要求执行，在进行抽滤前的准备工作时，未通过柔性隔离器的手套操作，进入柔性隔离器内部进行操作，导致事故发生。

1.楼某强，作为康龙化成主要负责人，未认真履行安全监管职责，未督促企业认真落实企业主体责任；对安全管理部门、实验室生产部门落实安全生产责任监督管理不到位；对现场操作人员落实安全生产规章制度和操作规程督促不到位；安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有领导责任。

依据相关规定，建议对楼某强处上一年年收入40%的罚款。

2.康龙化成中国区生产副总裁张某良、分管安全生产副总裁王某辉、放大实验室生产总监陈某哲等9人，由于未认真履行安全监管职责，对安全管理部门及人员落实安全生产责任监督管理不到位等，对事故发生负有管理责任。根据相关规定，建议对以上人员处上一年年收入20%-50%的罚款。

康龙化成公司安全生产主体责任落实不到位；员工教育培训不到位；安全生产管理制度落实不到位；生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位；作业现场安全生产管理不到位,导致事故发生。依据相关规定，建议对康龙化成公司处30至100万元的罚款。