浙江天际橡塑“8.1”物体打击事故调查报告

2022年8月1日，天台县洪畴镇第三工业区发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失126万元。

县应急管理局根据天政函〔2021〕104号的规定，牵头组织县公安局、县总工会、县人社局、洪畴镇等单位有关人员组成事故调查组，对事故经过、事故原因以及事故责任进行了调查和分析，形成以下事故调查报告。

一、事故单位基本情况

浙江天际橡塑有限公司，其他有限责任公司；统一社会信用代码：913310*********093；法定代表人：张新发（实际控股人为戴均满）；营业期限：2014年09月24日—2034年09月23日；经营范围：铁路专用设备及器材配件、橡塑制品、塑料制品、交通设施、输送机械制造、加工、销售；橡胶原料、化工产品（不含危险化学品）销售；经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）住所：天台县洪畴镇第三工业区。

二、事故发生及救援情况

（一）事故发生经过

2022年8月1日12时许，陈基洪、童品鳌、刘婉秋三人使用行车，将输送带芯卷安装在未固定的备用三角架上进行作业（卷轴为大型机轴，与三脚架不匹配）。带芯卷安装完毕后，童品鳌与刘婉秋回到各自岗位继续工作，陈基洪在小成型机卷尾工作。13时50分许，制动控制盘被输送带垫布卡住，小成型机的动力将未固定的备用三角架拉倒，机轴砸中陈基洪头部（右侧）。至此，事故发生。

（二）事故救援情况

事故发生后，13时51分，车间主任童品鳌让员工许尚亮拨打120急救电话，同时自己通知公司董事张新发，部门经理陈立兵、汤七芬（实际控股人妻子）。汤七芬赶到车间时，张新发已经出发至洪畴镇卫生院接医生，14时05分许，卫生院医生到达现场对陈基洪进行急救。14时15分，120 急救车到达现场，14时38分，陈基洪被送至天台县人民医院。到人民医院后汤七芬电话告知公司实际控股人戴均满事故情况（两者夫妻关系），戴均满得知后马上驱车从上海赶回天台。15时20分许，天台县人民医院宣布陈基洪死亡。

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失126万元。死者：陈基洪，男，332625**********11。

三、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

陈基洪操作成型机时未按照《成型作业指导书》中相关规定，使用不匹配的机轴，安装在未固定的备用三角架上进行作业，导致三角架倾倒，是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、浙江天际橡塑有限公司，未对从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能。

2、浙江天际橡塑有限公司实际控股人戴均满，未落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

综上所述，这是一起一般生产安全责任事故。

四、对有关责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、陈基洪，浙江天际橡塑有限公司成型机机尾操作员，未按照《成型作业指导书》规定，使用不匹配小成型的大型机轴，安装在未固定的备用三角架上进行作业，导致三角架倾倒，是事故的主要责任者，鉴于其已死亡，免予追究责任。

2、浙江天际橡塑有限公司实际控股人戴均满，未落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患，对本次事故负领导责任，建议县应急管理局给予戴均满相应的行政处罚。

3、浙江天际橡塑有限公司，未对从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能，对本次事故负管理责任，建议县应急管理局给予浙江天际橡塑有限公司相应的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

（一）浙江天际橡塑有限公司要认真吸取事故教训，强化企业安全生产主体责任意识，严格按照安全生产标准化的要求落实防范措：一是要加强从业人员的安全教育培训，尤其是对新员工的三级安全教育培训；二是要认真开展隐患排查治理工作，切实提高生产现场的安全防护措施；三是要加大对生产现场的安全监管力度，杜绝员工的三违现象，确保安全生产。

（二）洪畴镇及相关职能部门要深刻吸取事故教训，组织召开专题会议研讨安全生产工作，要层层落实责任，加强事故警示教育，督促企业严格落实安全生产主体责任，防止类似事故再次发生。

（三）各乡镇（街道）要做到举一反三，加强对本辖区

内企业的安全生产日常监管，督促企业全面落实安全生产主体责任，强化教育培训和隐患排查，确保企业生产安全平稳有序推进。

“8.1”事故调查组

2022年9月16日