某钢厂机械伤害事故

事故发生经过

      2月4日21时左右,某公司炼钢厂三分厂连铸设备运维作业区维护乙班接到3号操控室的故障报修电话,反映5流喷号机不喷号的问题。21时05分左右,维修员刘某炜、唐某到场后,用对讲机呼叫3号操控室将5流喷号机调回原位并停用,随后将喷号机操作开关打至“本地模式”进行维修。21时30分左右故障排除,刘某炜将喷号机操作开关打至“远程模式”后,在与唐某步行前往3号操控室的途中,看到同事李某强在处理毛刺机故障并上前帮忙,其间刘某炜谈起铝丝不足也会导致喷号机不喷号,随即返回5流喷号机查看铝丝余量。(刘某炜协助李某强时,唐某则前往3号操控室报告故障排除,并要求试运行查看效果。唐某不知刘某炜二次返回喷号机检查。)当刘某炜打开喷号机柜门查看时,喷号机突然启动向辊道方向移动,将刘某炜顶挤在辊道电机上。
      李某强看见刘某炜被挤压,立即呼救,召集工友将喷号机推开救出刘某炜,并将其送往医院救治。22时25分,刘某炜经抢救无效死亡。

事故现场情况  
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图1:事发现场平面示意图
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图2:设备外观
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图3:操控室电脑控制面板
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图4:本地操控面板
      喷号机有远程操控、本地操控和感应自动三种运行模式。远程模式为操控室电脑操控,本地模式为喷号机背面的操控版手动操控,感应自动模式为触发感应光栅自动运行。
      检修喷号机时,应按照《炼钢厂三分厂连铸“三机”设备日常维护、点检及在线故障处理的安全规定》将喷号机操作开关打至“本地模式”,此状态下喷号机只接收本地操控信号,防止其它操作启动喷号机致人伤害。

事故原因
(一)直接原因
      刘某炜违反《炼钢厂三分厂连铸“三机”设备日常维护、点检及在线故障处理的安全规定》中第一条“在停机状态下,维护人员在进行喷号机设备的日常维护、点检作业时必须收取操作牌、悬挂禁操牌。”和第三条“作业前,必须确认现场操作箱状态按钮转至本地状态,并在开关上悬挂警示牌”的规定,检修作业未收取操作牌,未悬挂禁操牌,二次返回检修时未将操作开关打至“本地模式”,被运行的喷号机挤压致死,是这起事故的直接原因。

(二)间接原因
      公司炼钢厂安全生产主体责任落实不到位:一是安全教育培训不到位,未提供刘堂炜检修作业安全教育培训有关培训档案;二是作业现场安全管理不到位,安全巡查、检查不到位,未及时发现和制止违章作业行为;三是安全生产岗位责任制不落实,工作票、操作牌等制度形同虚设,对作业人员经常性违章监督查处不力。

事故整改及防范措施
      公司要深刻吸取“2·4”一般机械伤害事故教训,举一反三,认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》的有关规定,充分认识安全生产工作的极端重要性,牢固树立起安全生产红线意识,进一步落实企业主体责任。现就事故整改及防范措施提出以下要求:
      一是要强化各层级、各岗位人员的安全责任意识,进一步健全安全生产责任制,结合本单位实际情况,改进人员管理机制和奖惩措施,杜绝安全管理工作中的松、懒、散现象。
      二是要强化作业现场安全管理,严格执行专人监督制度,确保专人专责,禁止作业人员兼顾现场监督工作,及时发现和制止违章作业行为。
      三是要强化安全警示教育,通过纪录片、照片等直观形式,宣讲典型案例,结合安全技术交底和教育培训工作,切实提高一线作业人员的安全意识,牢记遵章守纪保安全的重要性。
      四是要强化安全大检查工作,全面开展隐患排查治理,加强人员和设备管理,防范各类事故发生。