2人死亡!浙江大隆合金钢公司灼烫事故调查报告

2019年4月27日中午11:49分左右,位于嘉善县陶庄镇汾湖南路153号的浙江大隆合金钢有限公司发生一起灼烫事故,致2名现场作业人员死亡,造成直接经济损失542万余元。

一、事故发生单位概况
      事故发生单位名称:浙江大隆合金钢有限公司,住所:嘉善县陶庄镇汾湖南路153号,主要经营范围:合金钢钢锭等金属管件的研发、生产、销售。
二、发生事故的设备设施及相关情况
     发生事故的区域位于该公司冶炼车间1#电弧炉,车间总面积约4千平方米,呈东西走向布置,东面设有3#电弧炉及LF炉、真空抽气包等配套设施,中间为浇筑坑(实际未启用,仅作堆放生产辅料场地使用),中间靠近西侧为发生事故的1#电弧炉,西面为VODC精炼炉。1#电弧炉是VODC精炼炉的前道初炼工序。1#电弧炉设置有冶炼平台,平台离地约2米,炉体底部的基座跟地面连接,炉壳上部、炉盖、电极及附属的机械构件位于平台上,平台是现场人员的主要作业区域。炉体外壳为焊接钢板材质,炉体内衬由耐火砖等耐火材料组成,炉盖上设有三个冷却用电极水箱,事故发生时水箱储存约180公斤冷却水,炉内有液态高温钢水约14.5吨。
三、事故发生经过、事故应急救援情况
(一)事故发生经过
      2019年4月27日8:30分左右,浙江大隆合金钢有限公司冶炼车间1#电弧炉开始作业(此前4月24日至4月26日该炉停产3天),炉号为1904A-V108,冶炼钢种为1.4313(OCr13Ni5Mo),计划净钢水产量为14.5吨。现场作业人员4人,均为炉前工,分别是包河清(男,54岁,系当班炉长)、金雪云(男,53岁)、刘文杰(男,33岁)、王彪(男,44岁)。
      11:40分左右,刘文杰按照作业流程要求,从化验室取得钢水分析记录后回到炉前平台,并敲响出钢钟声。之后,包河清和金雪云往炉内投扔铬铁合金调节钢水成份;11:45分左右,两人继续加合金的同时开始违规吹氧,并往炉内投扔还原剂硅铁粉;11:47分左右,结束吹氧和投扔合金,准备出钢。包河清回到炉子出钢口地面,指挥行车吊运空钢水包到出钢坑后,和金雪云到炉子平台出钢槽侧做出钢准备,刘文杰呆在炉子平台出渣口,王彪走下炉子平台到左侧拌砂区搅拌镁砂准备补炉材料。
      11:49分左右,耐火砖炉盖突然塌落,安置在炉盖上的3个电极水冷圈掉入炉内,水冷件中的冷却水急剧汽化引发大量钢水喷溅,导致金雪云当场死亡,包河清经医院抢救无效于当晚死亡,刘文杰被烫伤。电弧炉炉体、炉盖、炉内钢水等设备部分损毁。
四、事故造成的人员伤亡和财产损失
      事故造成冶炼车间炉前工金雪云(男,53岁,嘉善陶庄人,身份证号:xxx)当场死亡;炉前工包河清(男,54岁,上海宝山人,身份证号:xxx)经上海瑞金医院抢救无效,于当晚死亡;炉前工刘文杰(男,33岁,贵州金沙人,身份证号:xxx)多处灼伤,仍在医治中,目前生命体征平稳,神志清醒。事故同时造成冶炼车间1#电弧炉炉体、炉盖、炉内钢水等设备部分损毁,没有引发火灾或建筑物损毁。人员伤亡、善后处理、设备财产损失等直接经济损失合计约为542万余元。
     5月1日,在陶庄镇司法所主持下,浙江大隆合金钢有限公司与2名死者家属达成民事赔偿协议,未引发社会舆情事件。
五、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
      现场作业人员金雪云、包河清违反公司制订的《电炉炼钢工安全操作规程》第3.7项的规定,在刘文杰发出出钢信号后,仍违规持续吹氧,引起电炉内碳氧剧烈反应,瞬时产生大量的CO气体,致使炉内压力迅速升高,引发炉盖塌落,炉盖上的冷却水箱掉入炉内,引发钢水喷溅,导致事故发生。
(二)间接原因
1、浙江大隆合金钢有限公司未严格教育和督促员工严格遵守公司制定的《电炉炼钢工安全操作规程》、《电炉安全操作规程》等规程,缺乏对冶炼相关危险因素的现场控制管理,未及时制止员工违规作业并消除作业过程中产生的事故隐患,是事故发生的间接原因。
2、浙江大隆合金钢有限公司法定代表人俞菊新履行本单位安全生产工作职责不到位,公司专职安全管理人员配备不足,未有针对性的对从业人员进行安全教育培训,对员工违规操作现象缺乏管控,也是事故发生的间接原因。
(三)其他原因
陶庄镇人民政府对本辖区冶炼重点企业履行监管职责不到位,对高危场所安全检查不到位,冶炼行业的产业升级和技术更新滞后,致使企业生产作业中的一些安全隐患难以彻底消除,是事故发生的其他原因。
(四)事故类别和性质
经调查认定:该起事故属于一般生产安全责任事故,对照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441—86),确定事故类别为:灼烫。