不系安全带！广西藤县国星陶瓷有限责任公司 “1.1”高处坠落事故调查报告

2020年1月1日14时50分左右，在广西藤县国星陶瓷有限责任公司更换原料仓棚顶瓦面过程中，发生一起施工人员从棚顶坠落事故，造成一人死亡。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经县人民政府批准立案调查，成立了由县人民政府办公室副主任李兵任组长,县招商局、应急局、公安局、司法局、人社局、总工会、藤州镇政府等部门有关负责人员组成的广西藤县国星陶瓷有限责任公司“1·1”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请县纪委监委派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问有关当事人和查阅有关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、 基本情况

（一）事故相关企业和个人概况

1、广西藤县国星陶瓷有限责任公司（以下简称“国星公司”）成立于2016年2月，法定代表人：林荣开，注册地址：藤县藤州镇工业集中区内。经营范围：建筑陶瓷生产、销售。企业有关证照、备案材料齐全有效。

2、晋江市新长盛钢结构有限公司（以下简称“新长盛公司”）成立于2004年9月，法定代表人：柯发展，注册地址：晋江市西园街办事处官前村。经营范围：钢结构制造（不含电镀）、设计、安装，专业承包钢结构工程二级；门窗安装、机电设备安装；销售彩板、钢板；货物或技术的进出口业务（国家限制或禁止进出口的货物或技术除外）。

3、陈洪源，男，52岁，汉族，广西藤县人，住址：广西藤县埌南镇莫埌村凤凰组45号，身份证号：452423196702161714。

（二）事故工程和施工人员情况

2019年7月27日，国星公司将厂内原料车间的钢结构厂房安装（雨棚瓦面以旧换新）工程承包给新长盛公司施工，工程量共约12000平方米，造价156万元。

8月份，新长盛公司委派林昌胜驻国星公司负责看管，新长盛公司雇请有过多年合作关系的贵州省织金县农民顾怀举及其同乡对该工程开始施工。

12月份，由于顾怀举的部分同乡已经回家而造成人手不足，顾怀举便通过在国星公司厂区附近开饭店的老板介绍，找来有盖棚经验的陈洪源、陈雄威（死者弟弟）、陈海威（死者儿子）、梁雄生（死者姐夫）、蔡营荧（蔡二）等五人于12月18日开始进场作业。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成陈洪源一人死亡，直接经济损失人民币70万元（赔偿金）。

（四）事故现场情况

事故现场位于国星公司原料车间，原料车间为钢结构雨棚，棚顶距水泥地面约10米高，中间无任何阻挡物，棚顶瓦面有破损，瓦面垂直对下的空旷水泥地面有少许血迹。 

二、 事故经过与应急救援情况

（一）事故发生经过

2020年1月1日，陈洪源等人在国星公司原料车间雨棚棚顶进行部分瓦面以旧换新作业，约14时50分许，陈洪源在拖移瓦块过程中因脚踩瓦面破碎，突然从棚顶坠落至水泥地面造成重伤。同在棚顶作业的四名同乡（亲人）随即向120报警，在救护车尚未赶到的情况下，他们便即时使用自己停放在厂区内的小车将伤者速送县人民医院。

（二）应急救援情况

约15时05分，伤者被送达县人民医院，医院急诊科医生立即对伤者先后进行心肺复苏术、气管插管、接呼吸机辅助呼吸和静脉注射肾上腺素注射液、伤口包扎止血等抢救治疗，但终因特重型颅脑外伤颅底骨折、右尺桡骨开放性骨折、呼吸衰竭而抢救无效，于当天15时54分宣告死亡。17时许，国星公司向110报警，17时09分，县公安局潭东派出所接110指令出警到事故现场了解情况。1月2日13时，国星公司向县工业集中区管委办报告情况，13时29分，县工业集中区管委办先后向县政府办和县安委办报告情况，县应急管理局接报后立即派员到国星公司进行现场勘查、了解事故发生的经过，并责令新长盛公司、国星公司做好事故的善后工作。

三、 事故原因

（一）直接原因

陈洪源在雨棚棚顶进行高处作业时没有按规定使用安全带、安全帽等劳动防护用品，是造成此起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、新长盛公司未落实企业安全生产主体责任，未按规定对陈洪源等高处作业人员进行安全生产教育培训，现场安全管理落实不到位，未督促高处作业人员严格按照规定佩戴、使用劳动防护用品并执行安全操作规程，是造成此起事故的一个间接原因。

2、国星公司将生产经营场所发包给新长盛公司施工，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，是造成此起事故的另一个间接原因。

四、 事故性质及责任认定

（一）事故性质

经调查认定，“1.1”事故是一起生产安全责任事故。

（二）责任认定

1、陈洪源在雨棚棚顶进行高处作业时没有按规定使用安全带、安全帽等劳动防护用品，导致事故的发生，在此事故中负直接责任。

2、新长盛公司未落实企业安全生产主体责任。雇请没有登高架设等特种作业资格的人员从事高空作业，并未按规定对高处作业人员进行安全生产教育培训，现场安全管理落实不到位，未督促高空作业人员严格按照规定佩戴、使用劳动防护用品并执行安全操作规程，导致事故的发生，在此事故中负主要责任。

3、国星公司将生产经营场所发包给新长盛公司施工，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，导致事故的发生，在此事故中负有管理责任。

五、对事故责任单位及责任人员进行处理建议。

1、陈洪源，鉴于在事故中已经死亡，建议不予追究其责任。

2、建议县应急管理局对在事故中负有主要责任的新长盛公司进行处理。

3、责成国星公司向藤县工业集中区管委办作出书面深刻检讨。

六、事故整改防范措施

（一）安委办将此事故通报全县企业，要求各相关企业认真总结事故教训，举一反三，对员工开展警示教育，坚决杜绝此类事故发生。

（二）新长盛公司要认真履行《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，严格落实企业安全生产主体责任，依法签订安全管理协议、明确双方安全管理职责，加强对从业人员的安全知识教育和培训，有效提高从业人员的安全技能、安全意识和自身保护能力，加强现场安全管理，切实将各环节安全措施落实到位。

（三）国星公司要认真总结和吸取事故教训，针对事故发生暴露出来的问题，举一反三开展企业安全生产工作。一是对公司的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改；二是强化施工现场的监督检查，及时制止“三违”行为，防范事故发生。

（四）藤县工业集中区管委办要按照“一岗双职”的要求，加强对园区企业的监督检查，对检查发现的问题要求企业落实整改、限期复查，实行闭环管理。督促各企业认真落实安全生产主体责任，切实开展安全生产工作，防范生产安全事故的发生。

（五）属地乡镇政府加强督促辖区内企业开展安全生产隐患大检查大排查大整治活动，要求企业对排查出来的隐患项目逐项落实整改、限期整改，确保企业生产安全管理工作。