昆山开发区昆山普灵兹机械有限公司“2.9”物体打击事故调查报告

2017年2月9日10时36分左右，位于昆山开发区章基路118号的昆山普灵兹机械有限公司发生一起物体打击事故，造成1名外来作业人员（苏州炬鼎工业炉有限公司员工）死亡。

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同公安、开发区安环所等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，开发区安环局副局长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及开发区相关人员为成员的“2.9”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：昆山普灵兹机械有限公司 

　　2.事故发生时间：2017年2月9日10时36分左右 

　　3.事故发生地点：昆山普灵兹机械有限公司车间倾倒炉（800公斤） 

　　4.事故类别：物体打击 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：100万元 

　　7.伤亡人员概况：  

　　8.事故单位概况： 

　　昆山普灵兹机械有限公司是一家有限责任公司，法定代表人：喻家杰，住所：昆山开发区章基路118号，成立日期：2015年1月9日，注册资本：500万元整，经营范围：从事铝合金精密压铸件的研发、涉及、生产、加工、销售；货物及技术的进出口业务。 

　　苏州炬鼎工业炉有限公司是一家有限责任公司，法定代表人：范文计，住所：太仓市双凤镇凤冈路，成立日期：2012年3月12日，注册资本：100万元整，经营范围：生产、加工、销售烘炉、熔炉及电炉，机械设备；有色金属材料的研发。 

　　2015年3月10日昆山普灵兹机械有限公司与苏州炬鼎工业炉有限公司签订《购销合同》，昆山普灵兹机械有限公司向苏州炬鼎工业炉有限公司购买事故中涉及的颗粒式倾倒炉（800公斤）。并于2015年4月份完成安装，投入使用。 

　　2017年1月9日昆山普灵兹机械有限公司与苏州炬鼎工业炉有限公司签订《颗粒燃烧机维修报价》，将颗粒式倾倒炉（800公斤）燃烧机的燃烧嘴的维修工作发包给苏州炬鼎工业炉有限公司，由苏州炬鼎工业炉有限公司安排人员维修颗粒式倾倒炉（800公斤）燃烧机的燃烧嘴，费用2500元，双方未签订安全生产管理协议。  

　　9.日常检查和监管情况： 

　　该单位由昆山开发区负责日常监管。 

　　该单位涉及铝制品打磨，开发区安环局于2016年6月30日、2016年7月1日、2016年7月14日、2016年9月20日、2016年12月29日、2016年12月30日、2017年1月18日对该单位进行了安全检查，填写了《现场检查指导书（警示）书》7份，对该单位铝制品打磨作业进行了取缔。 

　　开发区安环局于2016年11月9日对该单位进行了安全检查，要求该单位落实安全生产主体责任，并对该单位在教育培训、隐患排查、外来承包商作业管理等方面提出了整改要求。 

　　2017年2月2日开发区安环局向该单位发放了《关于切实加强春节后复产复工安全生产工作的通知》（昆开安环[2017]13号），督促该单位做好节后复工的安全生产工作。 

　　二、事故经过 

　　2017年2月9日8时左右， 苏州炬鼎工业炉有限公司员工于友征和李开云进入昆山普灵兹机械有限公司开始颗粒式倾倒炉（800公斤）燃烧机的燃烧嘴的维修作业，昆山普灵兹机械有限公司安排员工王扣扣配合进行维修作业。在将颗粒式倾倒炉（800公斤）炉体翻转后于友征进入到炉体下方更换燃烧嘴，李开云协助于友征作业。 

　　作业至2017年2月9日10时36分左右，颗粒式倾倒炉（800公斤）液压油管断裂，炉体复位后将位于炉体下方于友征的颈部及腰部压住。经现场查看，断裂的液压油管断面有陈旧性的裂痕。 

　　李开云及昆山普灵兹机械有限公司员工王扣扣等人将于友征从颗粒式倾倒炉（800公斤）炉体下方救出后发现于友征已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　于友征进入颗粒式倾倒炉（800公斤）炉体下方进行维修作业时，颗粒式倾倒炉（800公斤）液压油管断裂，炉体复位后将于友征压住，导致于友征死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1.昆山普灵兹机械有限公司对于友征和李开云维修作业过程中安全生产工作管理存在缺失，未制止于友征和李开云不安全的作业行为，对颗粒式倾倒炉（800公斤）的维护、保养不够,致使液压油管在颗粒式倾倒炉（800公斤）运转时断裂。 

　　2.昆山普灵兹机械有限公司主要负责人喻家杰未确实履行安全生产管理职责，致使本单位的安全生产管理制度未得到有效落实，未及时消除生产安全事故隐患。 

　　3.苏州炬鼎工业炉有限公司在安排员工进入昆山普灵兹机械有限公司进行维修作业的过程中未对安全生产条件进行确认，未能发现作业过程中存在的生产安全事故隐患，未采取必要的防范措施，现场作业安全管理缺失。 

　　4.苏州炬鼎工业炉有限公司主要负责人范文计未确实履行安全生产管理职责，未确保《外出施工人员安全管理制度》的有效落实。 

　　5.昆山普灵兹机械有限公司车间主管刘志俊对车间内在进行维修作业过程中的现场安全管理缺失。 

　　6.昆山普灵兹机械有限公司员工王扣扣在于友征在进行维修作业时，发现了于友征在颗粒式倾倒炉（800公斤）运转时进入其炉体下方，但未能及时制止。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，昆山开发区昆山普灵兹机械有限公司“2.9”物体打击事故是一起因违规作业、安全管理缺失、生产安全事故隐患排查不到位造成的生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1.于友征进入颗粒式倾倒炉（800公斤）炉体下方进行维修作业时，颗粒式倾倒炉（800公斤）液压油管断裂，炉体复位后将于友征压住，导致于友征死亡，对事故的发生负有责任，鉴于于友征已在事故中死亡，建议不追究于友征相关责任。 

　　2.昆山普灵兹机械有限公司对于友征和李开云维修作业过程中安全生产工作管理存在缺失，未制止于友征和李开云不安全的作业行为，对颗粒式倾倒炉（800公斤）的维护、保养不够,致使液压油管在颗粒式倾倒炉（800公斤）运转时断裂，对事故发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》、《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》等相关法律法规的规定，对昆山普灵兹机械有限公司实施行政处罚。 

　　3.昆山普灵兹机械有限公司主要负责人喻家杰未确实履行安全生产管理职责，致使本单位的安全生产管理制度未得到有效落实，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》、《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》等相关法律法规的规定，对喻家杰实施行政处罚。 

　　4.苏州炬鼎工业炉有限公司在安排员工进入昆山普灵兹机械有限公司进行维修作业的过程中未对安全生产条件进行确认，未能发现作业过程中存在的生产安全事故隐患，未采取必要的防范措施，现场作业安全管理缺失，对事故发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》、《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》等相关法律法规的规定，对苏州炬鼎工业炉有限公司实施行政处罚。 

　　5.苏州炬鼎工业炉有限公司主要负责人范文计未确实履行安全生产管理职责，未确保《外出施工人员安全管理制度》的有效落实，对事故发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》、《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》等相关法律法规的规定，对范文计实施行政处罚。 

　　6.昆山普灵兹机械有限公司车间主管刘志俊对车间内在进行维修作业过程中的现场安全管理缺失，员工王扣扣在于友征在进行维修作业时，发现了于友征在颗粒式倾倒炉（800公斤）运转时进入其炉体下方，但未能及时制止，对事故发生负有责任，建议昆山普灵兹机械有限公司对刘志俊和王扣扣进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1.严格落实企业安全生产主体责任。昆山普灵兹机械有限公司要落实安全生产主体责任，要确保制定好的各项安全生产规章制度、操作规程落到实处。要落实发包单位的安全生产职责，加强外来人员作业管理，做好安全培训、现场安全管理等工作。苏州炬鼎工业炉有限公司要落实安全生产主体责任，落实承包单位的安全生产职责，做好外出人员的安全生产管理工作，做好作业现场的隐患排查、安全管理等工作，并采取必要的防范措施。昆山普灵兹机械有限公司作为事故单位，只有在经过整改复查，具备安全生产条件的情况下方可恢复生产。 

　　2.严格落实属地安全监管责任。昆山开发区要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，切实加强企业日常监管检查工作，对检查中发现的问题和隐患要闭环管理，督促企业落实好各项安全生产管理制度及安全操作规程，督促企业做好隐患排查、现场安全管理等工作；要充分发挥安全生产网格员的检查员、信息员、宣传员、辅导员作用，将此次事故通报给各企业，督促各企业落实发包方的安全管理职责，特别是要做好外来作业人员的安全管理工作；做好事故警示教育，举一反三，督促企业认真吸取事故教训，开展事故隐患自查自纠工作，防止类似事故的发生。 

　　昆山开发区昆山普灵兹机械有限公司 

　　“2.9”物体打击事故调查组  

　　2017年2月24日