昆山巴城镇龙辰紫园住宅楼项目6-4“8.24”高处坠落事故调查报告

2017年8月24日8时左右，位于巴城镇龙辰紫园住宅楼项目6#-4发生一起高处坠落事故，造成1名作业人员死亡。 

　　接到事故报告后，事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局、巴城镇建管所等相关部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，善后赔偿工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长、巴城镇副镇长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市住建局、市总工会及巴城镇建管所相关人员为成员的“8.24”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故发生单位名称：上海沪诚栏杆制造有限公司 

　　2.事故发生时间：2017年8月24日8时左右 

　　3.事故发生地点：巴城镇龙辰紫园住宅楼项目6#-4采光井 

　　4.事故类别：高处坠落 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：120万元 

　　7.伤亡人员概况：  

　　8.项目概况： 

　　工程名称：龙辰紫园1#-14#住宅楼 

　　建设单位：苏州辰达建设开发有限公司 

　　承包单位：上海沪诚栏杆制造有限公司 

　　工程地点：昆山市巴城正仪康居路北侧 

　　工程状态：已通过竣工验收备案 

　　2016年7月3日周建良以上海沪城栏杆制造有限公司的名义和苏州辰达建设开发有限公司签订了《龙辰紫园一期1#-9#、11#楼栏杆、格栅制作安装工程》，约定由上海沪诚栏杆制造有限公司以包工包料包安装的形式履行合同，暂定工程款100万元。双方未在合同中明确了各自的安全生产管理职责。2017年8月5日起周建良开始负责进行1#-6#采光井玻璃安装。 

　　2017年9月6日昆山市规划局认定，龙辰紫园住宅楼项目6#报建图纸，采光井上方设置有铝合金格栅，无玻璃封闭。 

　　9.事故单位概况： 

　　上海沪诚栏杆制造有限公司是一家有限责任公司（国内合资），住所：青浦区朱家角镇沪青平公路6015号-5，法人代表：傅建强，经营范围：栏杆制造、安装、销售。（企业经营涉及行政许可的，凭许可证件经营）。 

　　该单位有《建筑企业资质证书》，证书编号：B3034045210854，有效期至2020年12月30日。 

　　该单位有《安全生产许可证》，证书编号：（沪）JZ安许证字[2005]013747，许可范围：建筑施工，有效期至2019年1月22日。 

　　苏州辰达建设开发有限公司是一家有限责任公司，住所：巴城镇龙城雅居1号楼1室，法人代表：王芳，房地产开发及销售；建筑工程、机电设备安装工程、装饰装潢工程；物业管理；建材销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 

　　10.事故现场勘察情况： 

　　根据中华人民共和国行业标准《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）对洞口防护设施的相关规定，经现场勘查，发现事故现场存在以下问题： 

　　（1）屋面现场均未发现安全绳索等防护用具，违法了规范4.2的第一条“在洞口作业时，应采取防坠落措施”的规定； 

　　（2）采光井内无防护架，违反了4.2.3“电梯井、采光井内施工层上部，应设置隔离防护措施”的规定； 

　　（3）施工现场未见安全带等个人防护用品。 

　　11.日常监管情况： 

　　因该项目不需要办理施工许可证，未纳入巴城镇建管所日常监管范围。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　2017年8月24日上午8时左右，周祖忠在位于康居路的龙辰紫园住宅楼项目6#-4屋面安装采光井玻璃时从玻璃洞口内坠落至地面。由于采光井高度为10米，井内无任何作业架，导致周祖忠当场死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　周祖忠在未系安全带、采光井内没有任何防护措施的情况下冒险在10米高进行玻璃安装作业。 

　　（二）间接原因 

　　1. 上海沪诚栏杆制造有限公司在进行6#-4屋面采光井玻璃安装作业时，未按规定设置安全防护设施。  

　　2. 上海沪诚栏杆制造有限公司主要负责人傅建强未认真履行安全生产管理职责，未对施工现场的安全工作进行检查、督促。 

　　3. 龙辰紫园一期1#-9#、11#楼栏杆、格栅制作安装工程负责人周建良在未设置安全防护设施的情况下安排周祖忠等人进行玻璃安装的高处作业，虽配发了安全带等个人防护用品，但未督促工人确实佩戴。 

　　4. 苏州辰达建设开发有限公司将不在报建图纸范围内的龙辰紫园一期1#-9#、11#楼采光井玻璃工程发包给上海沪诚栏杆制造有限公司。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，巴城镇龙辰紫园住宅楼项目6#-4“8.24”高处坠落事故是一起因安全防护缺失、冒险作业造成的生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1.上海沪诚栏杆制造有限公司在进行6#-4屋面采光井玻璃安装作业时，未按规定设置安全防护设施，对事故的发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对上海沪诚栏杆制造有限公司实施行政处罚；建议昆山市住建局对上海沪诚栏杆制造有限公司进行处理。 

　　2.上海沪诚栏杆制造有限公司主要负责人傅建强未认真履行安全生产管理职责，未对施工现场的安全工作进行检查、督促，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对傅建强实施行政处罚。 

　　3.龙辰紫园一期1#-9#、11#楼栏杆、格栅制作安装工程负责人周建良在未设置安全防护设施的情况下安排周祖忠等人进行玻璃安装的高处作业，虽配发了安全带等个人防护用品，但未督促工人确实佩戴，对事故的发生负有责任。建议司法机关追究周建良责任。 

　　4.周祖忠在未系安全带、采光井内没有任何防护措施的情况下冒险在10米高进行玻璃安装作业，对事故发生负有责任，鉴于周祖忠已在事故中死亡，建议不追究周祖忠相关责任。 

　　5.苏州辰达建设开发有限公司将不在报建图纸范围内的龙辰紫园一期1#-9#、11#楼采光井玻璃工程发包给上海沪诚栏杆制造有限公司，建议市住建局对苏州辰达建设开发有限公司进行处理。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1.严格落实企业安全生产主体责任。上海沪诚栏杆制造有限公司应按照法律、法规及建筑行业相关规定落实安全生产主体责任，严格落实《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）要求，对建筑施工涉及的临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操作平台、交叉作业及安全网搭设，应在施工组织设计中或施工方案中制定高处作业安全技术措施。高处作业前，应按类别对安全防护设施进行检查与验收，验收合格后方可进行作业。要高度重视一线操作人员基本操作技能和安全生产知识的培训，落实安全教育培训责任，有计划地对施工现场一线人员进行安全培训，尤其要加强对新入职工人及特种作业人员的安全培训和教育，切实提高一线作业人员安全意识和自我保护能力。 

　　2.严格落实属地安全监管责任。巴城镇人民政府要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，要建立辖区内小工程、小项目的日常监管工作制度，做到早发现、早管理，及时掌握各小工程、小项目的施工情况。各职能部门要加强巡查力度，对检查中发现的隐患要及时处理，督促各单位落实安全生产主体责任。 

　　3.做好警示教育，吸取事故教训。市住建局、巴城镇人民政府要结合“六防”工作中关于防高处坠落事故的相关要求，将此次事故情况通报给各单位，同时要做好事故警示教育，督促企业认真吸取事故教训，落实好事故防范措施，防止类似事故的发生。 

　　巴城镇龙辰紫园住宅楼项目 

　　6#-4“8.24”高处坠落事故调查组  

　　2017年11月27日