淀山湖镇昆山圣地亚包装科技有限公司“11.14”机械伤害事故调查报告

2017年11月14日15时25分左右，位于淀山湖镇的昆山圣地亚包装科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成1名员工死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局、淀山湖镇安环所等相关部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，淀山湖镇党委委员、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及淀山湖镇安环所相关人员为成员的“11.14”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，聘请专家进行技术分析、对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：昆山圣地亚包装科技有限公司 

　　2.事故发生时间：2017年11月14日15时25分左右 

　　3.事故发生地点：昆山圣地亚包装科技有限公司小分剪机组处 

　　4.事故类别：机械伤害 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：100万元 

　　7.伤亡人员概况：

　　8.事故单位概况： 

　　昆山圣地亚包装科技有限公司是一家有限责任公司（法人独资），法定代表人：吴伟，注册地址：昆山市淀山湖镇北苑路221号，成立日期：2003年4月17日，经营范围：镀锡板剪切、销售；覆膜铁、冷轧板、冷轧钢带、钢管生产、加工、销售；冶金炉料、金属材料、塑料制品销售；自有房屋、自有设备租赁；自营和代理各类商品及技术的进出口业务，法律、行政法规规定的前置许可经营、禁止经营的除外。该单位主要负责人为沈锦明。 

　　9.日常监管情况： 

　　该单位由淀山湖镇负责日常监管。 

　　（1）承诺书签订情况： 

　　2017年2月16日，该单位签订了《企业落实安全生产主体责任承诺书》及《企业职业病危害防治主体责任承诺书》。 

　　（2）文件发放情况： 

　　2017年4月11日，淀山湖镇安环所向该单位发放了《关于印发以“六防”为抓手开展安全生产大检查大整治工作实施方案的通知》；2017年6月15日向该单位发放了《关于切实做好夏季高温汛期工业企业安全生产工作的通知》；2017年7月5日向该单位发放了《2017年昆山市安全生产大整治大检查百日行动工作方案》；2017年7月30日向该单位发放了《关于深入推进全市安全生产大排查大整治百日行动工作意见》；2017年8月25日向该单位发放了《关于深入推进全镇安全生产大排查大整治百日行动工作意见》和《关于督促企业落实大排查大整治百日行动安全生产自查自纠工作的通知》； 

　　（3）会议参加情况： 

　　2017年4月27日，该单位参加了淀山湖镇组织的《“六防”大检查》会议；2017年10月26日，该单位参加了淀山湖镇组织的《“六防”警示教育及外来承包商教育培训》会议。 

　　（4）日常检查情况： 

　　2017年3月13日淀山湖镇安环所对该单位进行了安全检查，填写了《现场检查记录》，该企业处于停产中，同时提出了特种设备（行车）吊钩缺少安全扣；生产车间缺少岗位操作规程及安全警示标识；企业未及时将隐患上报至系统内；车间钢带堆放杂乱、堵塞消防通道。并于2017年4月27日进行了复查，经复查，上述4项内容完成整改。 

　　2017年6月21日淀山湖镇安环所对该单位进行了安全检查，填写了《现场检查记录》，该企业处于停产中，同时提出了企业主要负责人未取得安全资格证书；企业未及时将隐患上报至系统内；车间无岗位操作规程；车间缺少职业危害警示标识。并于2017年7月26日进行了复查，经复查，该单位主要负责人已报名参加培训，尚未取得资格证书，其余3项内容已完成整改。 

　　2017年9月27日淀山湖镇安环所对该单位进行了安全检查，填写了《生产经营单位安全培训专项自查表》1份，未发现问题。 

　　2017年10月22日，昆山市安监局对该单位进行了检查，填写了《十九大期间重点关注企业检查表》，发现该单位处于停产状态。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　2017年11月14日15时25分左右，昆山圣地亚包装科技有限公司小分剪组辅助工刘德生发现收料盘处的钢带存在张力不平衡的情况，在收料盘正常转动的情况下，刘德生右手拿着钢片准备将钢片垫在收料盘上，进行垫钢片的时候刘德生右手被收料盘卷入，随后身体也被收料盘卷入。 

　　事故发生后，小分剪组操作工龚学顺立即将小分剪组停机，并将刘德生从收料盘内救出，后经送至复旦大学附属中山医院青浦分院进行救治，于当日18时25分抢救无效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　刘德生在收料盘正常转动的情况下冒险作业，右手拿着钢片垫在收料盘上，导致被卷入收料盘后死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1、昆山圣地亚包装科技有限公司生产安全事故隐患排查不彻底，收料盘转动部位未设置防护装置，安全生产教育培训流于形式，未按规定的学时对刘德生进行安全生产三级教育和培训，未按规定对已培训过的内容进行考核，未能确保刘德生掌握其岗位的安全操作技能，现场安全管理不足。 

　　2、昆山圣地亚包装科技有限公司主要负责人未能履行安全生产管理职责，对公司安全生产工作督促、检查不力，未落实本单位的安全生产教育和培训工作。 

　　3、昆山圣地亚包装科技有限公司管理部部长范海明、生产部部长朱国忠、小分剪组班组长胡文勤未落实本单位的安全生产教育和培训工作，未及时排查出小分剪组存在的生产安全事故隐患。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，淀山湖镇昆山圣地亚包装科技有限公司“11.14”机械伤害事故是一起因企业安全教育培训不到位、设备安全防护设施缺失、员工冒险作业造成的生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、昆山圣地亚包装科技有限公司生产安全事故隐患排查不彻底，收料盘转动部位未设置防护装置，安全生产教育培训流于形式，未按规定的学时对刘德生进行安全生产三级教育和培训，未按规定对已培训过的内容进行考核，未能确保刘德生掌握其岗位的安全操作技能，现场安全管理不足，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山圣地亚包装科技有限公司实施行政处罚。 

　　2、沈锦明，昆山圣地亚包装科技有限公司主要负责人，未能履行安全生产管理职责，对公司安全生产工作督促、检查不力，未落实本单位的安全生产教育和培训工作，对事故的发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对沈锦明实施行政处罚。 

　　3、范海明，昆山圣地亚包装科技有限公司管理部部长；朱国忠，昆山圣地亚包装科技有限公司生产部部长；胡文勤，昆山圣地亚包装科技有限公司小分剪组班组长，未落实本单位的安全生产教育和培训工作，未及时排查出小分剪组存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山圣地亚包装科技有限公司对范海明、朱国忠、胡文勤进行处理，并将处理结果上报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　4、刘德生在收料盘正常转动的情况下冒险作业，右手拿着钢片垫在收料盘上，导致被卷入收料盘后死亡，对事故的发生负有主要责任。鉴于刘德生已在事故中死亡，建议不追究刘德生相应责任。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1、严格落实企业安全生产主体责任。昆山圣地亚包装科技有限公司必须守法经营、依法管理。要全面落实安全生产主体责任，切实落实各项安全生产规章制度，特别是要做好对员工的安全生产教育和培训工作，做好培训的考核工作，确保员工掌握本岗位的安全操作技能，同时，要完善作业岗位安全防护措施，规范作业现场安全管理，加强生产安全事故隐患排查治理，及时发现并消除存在的生产安全事故隐患，防止类似事故的发生。 

　　2、严格落实属地安全监管责任。淀山湖镇安环所要严格按照年度安全生产监管计划，切实加强企业日常监管检查工作，督促各生产经营单位确实落实各项安全生产规章制度，做好日常生产安全事故隐患排查治理工作；做好事故警示教育，督促各企业做好安全防护、安全生产教育和培训及生产安全事故隐患排查、治理工作。举一反三，督促企业认真吸取事故教训，落实安全生产主体责任，防止类似事故的发生。 

　　3、切实加强工贸企业监管工作。昆山市安监局、各区镇安环局（所）要通过辅导培训、警示教育、监管检查、执法查处等手段，充分发挥好第三方机构技术支撑作用，督促企业提高安全生产标准化达标创建和持续运行的质量；要进一步推动企业完善安全生产责任体系，把安全生产责任分解到岗位、落实到人头，确保各项安全生产管理制度、措施的有效执行；要切实加强对员工安全教育培训，强化作业现场安全管理，完善作业岗位安全防护措施，扎实开展隐患排查治理，深化危险源辨识与风险评估，严查“三违”行为，提高企业事故防范的能力和水平。  

淀山湖镇昆山圣地亚包装科技有限公司

“11.14”机械伤害事故调查组

2018年2月23日