“6•13”亡人事故调查报告
厦门商超广告有限公司
“6•13”亡人事故调查报告
2020年6月13日，县后社147号厦门市湖里区益旺佳食杂店（又名润西京生鲜超市）发生一起触电事故。厦门商超广告有限公司员工张火旺（男，25岁，漳州平和人），在进行软膜灯箱安装作业过程中不慎触电，经厦门市中医院抢救无效死亡。
事故发生后，依据《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦湖府〔2008〕61号）精神，由区应急管理局许剑南副局长任组长，区安全生产执法大队副大队长王地贵任副组长，区应急管理局、区总工会、区市场监管局、湖里公安分局等单位人员任组员，成立了厦门商超广告有限公司“6·13”亡人事故调查组（厦湖应急〔2020〕8号），依法对事故展开调查，并邀请区纪委监委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，通过事故现场勘察、询问涉案人员、查阅调取资料，已调查终结。现将事故调查情况报告如下：
一、涉案公司、人员基本情况
（一）厦门商超广告有限公司
厦门商超广告有限公司，法人代表：伊光明；现营业地址：厦门市集美区九天湖西二路151号之一2F；成立时间：2015年1月15日；社会统一信用代码：91350206030798522；经营范围：广告设计、印刷及配套产品的制作安装；现有员工9人，为此次事故中广告装潢业务的承接方。
（二）死者张火旺
张火旺，男，汉族，25岁；户籍地址：漳州市平和县大溪镇廖安村梅山组梅山22号；现住址：集美区杏林锦园社区10号；生前为厦门商超广告有限公司员工，2019年8月入职。
（三）厦门商超广告有限公司法人代表伊光明
伊光明，男，汉族，35岁；户籍地址：福建省龙岩市长汀县馆前镇汀东村赖坊22号；现住址：集美区锦英南二里69号803室；现为厦门商超广告有限公司法人代表。
（四）厦门商超广告有限公司员工林伟明
林伟明，男，汉族，29岁，户籍地址：漳州市南靖县和溪镇林坂村洋村44号114室；现住址：集美区杏林锦园社区10号。现为厦门市商超广告有限公司员工，2017年12月入职。
（五）厦门市湖里区益旺佳食杂店
厦门市湖里区益旺佳食杂店，又名润西京生活超市，法人代表：黄为培；营业地址：厦门市湖里区县后社147号底层；成立时间：2010年5月14日，社会统一信用代码：92350206MA2XXYKC92，经营范围：主副食、百货商品；现有员工8人，为此次事故中广告装潢业务的发包方。
二、事故经过和处理情况
（一）事故发生经过及救援情况
2020年6月13日，厦门商超广告有限公司员工林伟明受公司指派，带领学徒工张火旺进入厦门市湖里区益旺佳食杂店完成广告装潢业务收尾工作。下午14时左右，林伟明、张火旺准备好广告灯箱软膜、LED灯线路，开始安装作业。14时28分，两人布线完毕后，测试接电效果发现两块灯箱不亮。14时32分，林伟明将自带三角梯移至超市右侧卷闸门检修口下方，登上梯子顶部，通过检测口目视检查灯箱线路。14时42分，林伟民直接爬入超市天花板隔层进行查看，于14时49分爬出，但未发现灯箱线路故障原因。14时50分至14时59分，林伟明、张火旺开始在灯箱下侧对用电线路连接点进行复查，期间林伟明分别向超市店长叶文辉、超市营运经理温福生询问情况并请求协助，都被告知直接找超市电工处理。15时01分15秒，张火旺自带电笔、电工胶布、老虎钳等工具，从超市右侧卷闸门检修口爬梯子进入超市天花板隔层，15时03分25秒，林伟明也紧随张火旺再次进入超市天花板隔层，两人在未断电情况下自行开始灯箱线路检查。15时15分50秒，林伟明从超市右侧卷闸门检修口爬出并高喊“小张被电到了！赶紧关电闸、救人、打120救护电话”，超市员工立即关闭了电闸，而后林伟明与超市员工通过梯子协力将张火旺抱下，并开车送至中医院急救，但张火旺经一小时抢救无效，不幸身亡。
（二）事故造成的伤亡情况和直接经济损失
这次事故造成死亡1人，死者张火旺，男，汉族，25岁，系漳州平和大溪镇人，为厦门商超广告有限公司员工。事故造成直接经济损失15万元。
（三）善后处理情况
事故发生后，在禾山街道的组织下，张火旺亲属与厦门商超广告有限公司、厦门市湖里区益旺佳食杂店于6月中旬进行了善后调解，但未能达成赔偿协议。目前，涉事各方都同意通过司法途径解决，张火旺亲属已向湖里区法院提出民事诉讼，初步定于9月开庭审理。
三、事故原因分析
（一）直接原因
死者张火旺进行广告装潢作业过程中，轻视自身安全，在广告灯箱接电故障原因不明的情况下，未断电冒险进入复杂陌生区域实施带电作业是导致触电事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.厦门商超广告有限公司日常安全管理不严格。明知公司员工未取得电工特种作业资质，仍长期安排员工参与带电危险作业；对外派员工作业细节掌握不清楚，对广告装潢业务存在的危险因素缺少必要的预判分析，盲目轻信员工的能力和经验，在开展涉电业务时，公司未有力有效加强业务协调与人员监控，导致员工无证冒险操作。
2.厦门商超广告有限公司安全教育培训落实不到位。公司日常安全教育满足于口头上的随机提醒，员工未进行过系统的安全培训，也未有针对性强化用电安全培训，没有完备的培训记录和考勤记录，导致员工安全意识淡薄，涉电作业随意性大，导致发生触电事故。
3.厦门商超广告有限公司现场作业组织不规范。公司长期开展广告装潢作业，应知现场情况复杂，危险因素较多，但未在现场主动安排安全管理人员；现场作业人员操作随意，没有程序章法，带队员工不注重自身安全，不兼顾其他员工安全状况，相反首先进入天花板隔层进行危险操作，同时在超市员工反复指出接电故障应找电工处理的情况下，仍然存有侥幸心理，冒险实施带电作业。
四、事故性质
经事故调查组调查认定，本起事故是生产经营单位安全生产责任不落实、安全管理不到位、现场违章冒险作业造成的一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及对事故责任者处理建议
（一）张火旺。无电工特种作业证冒险实施带电作业，对本起事故负有直接责任。鉴其已在事故中医治无效死亡，不予追究责任。
（二）厦门商超广告有限公司。日常安全管理不严格，安全教育培训落实不到位，现场作业组织不规范，造成了重大安全隐患和事故后果。厦门商超广告有限公司对事故负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）款的规定，建议由区应急管理局对该公司进行行政处罚。
（三）伊光明。厦门商超广告有限公司法定代表人，是公司安全生产第一责任人。在履职中，疏于公司日常安全管理，长期漠视员工违规进行带电危险作业；对公司员工的安全生产教育培训不到位，员工的安全意识淡薄，自我保护能力弱；对广告装潢作业现场安全检查不到位，涉电作业危险因素预判不充分，导致发生触电亡人事故。伊光明对事故负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）款的规定，建议由区应急管理局对伊光明进行行政处罚。
（四）厦门市湖里区益旺佳食杂店。与厦门商超广告有限公司具有长期业务往来，双方通过约定，实质上已形成了广告装潢业务发包与承揽关系。双方商定业务合作方案后，涉电作业员工由厦门商超广告有限公司直接指派进入厦门市湖里区益旺佳食杂店现场作业。在整个广告装潢作业过程中，厦门市湖里区益旺佳食杂店工作人员对厦门商超广告有限公司作业员工给予了及时明确的安全提醒，并在触电事故发生后，积极主动参与救援工作。厦门市湖里区益旺佳食杂店作为事故相关方，务必高度警醒，加强日常安全管理与安全隐患排查。建议由区应急管理局对该单位主要负责人进行安全生产教育约谈。
六、整改意见和防范措施
（一）厦门商超广告有限公司要立即开展一次全面的安全生产大检查。要认真落实“四不放过”原则，举一反三，彻底清查公司日常安全管理存在问题，查找触电亡人事故发生的内在原因，建立健全安全生产责任制和安全生产管理机构，制定切实有效的安全管理制度、各类业务安全操作规程，提升公司的安全管理水平，避免类似事故的再次发生。
（二）厦门商超广告有限公司主要负责人要带头抓好安全生产主体责任落实。要深入作业现场强化安全检查，配齐配强作业现场安全管理人员，加强日常安全教育培训和现场管理，坚决杜绝无证作业、违章作业、冒险作业的突出问题，及时消除生产安全事故隐患。要建立健全现场作业应急预案，组织应急演练，提高作业人员的自我保护意识和自救互救技能。
（三）厦门商超广告有限公司要建立完备的教育培训制度。按照国家有关规定对新上岗的员工，特别是从事危险作业的员工进行岗前培训。公司员工要经过安全生产教育培训，并且考试合格后，方能上岗作业，同时不具备特种作业资质的人员不得进行违规操作。
（四）厦门商超广告有限公司要建立健全安全作业规程。细化广告装潢等业务作业的程序步骤，教育和督促员工严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程，下大气力切实解决违规带电作业等安全问题。
（五）厦门市湖里区益旺佳食杂店要加强内部安全管理。建立健全安全隐患排查治理制度，特别是加强用电安全检查。在生产经营过程中，注意兼顾大量人员流动可能出现的安全风险，及时消除危险因素，做好应急处置。
（六）禾山街道要组织辖区各相关单位，加强安全生产检查巡查，提高各类企业和社区居民安全用电意识。同时，通过事故通报警示督促企业落实安全生产主体责任，认真开展隐患排查治理，强化职工的安全培训教育，认真完善和落实各项规章制度；积极开展安全生产标准化建设工作，提高安全管理水平，杜绝类似事故的发生。
厦门商超广告有限公司“6·13”亡人事故调查
厦门市湖里区应急管理局（代）
2020年8月5日