新疆某钢铁股份有限公司“10·18”较大窒息事故

1. 新疆某钢铁股份有限公司（以下简称新疆某钢），成立时间：2000年；所属行业：冶金行业。

2. 上海某钢节能环保技术有限公司（以下简称某钢节能），成立时间：2010年；所属行业：科技推广和应用服务业。

3. 某钢工程技术集团有限公司（以下简称某钢工程），成立时间：1997年；所属行业：专业技术服务业。

4. 上海某钢工程咨询有限公司（以下简称某钢咨询），成立时间：1994年；所属行业：专业技术服务业，具有工程监理综合资质。

5. 上海某盈企业发展有限公司（以下简称 上海某盈），成立时间：2010年；所属行业：商务服务业，经营范围包括许可项目：劳务派遣服务；工业工程设计服务等。

6. 西安某鼓动力股份有限公司（以下简称西安某鼓），成立时间：1999年；所属行业：通用设备制造业，具有石油化工工程、机电工程总承包一级、环保工程专业承包二级。经营范围包括许可项目：分布式能源一体化工程、建筑工程、市政工程、石油化工工程、环保工程、电力工程、冶金工程、机电安装工程、新能源工程的设计、工程施工总承包及售后服务等。

7. 山东某蓝建设工程有限公司（以下简称山东某蓝），成立时间：2006年；所属行业：房屋建筑业。经营范围包括许可项目：建设工程施工、建筑劳务分包等。

8. 济南某日劳务有限公司（以下简称济南某日），成立时间：2019年；所属行业：建筑装饰。经营范围包括许可项目：特种设备安装改造修理；建设工程监理；特种设备制造、特种设备检验检测；施工专业作业；建筑劳务分包等。

（二）事故相关单位合同及安全协议签订情况

1. 2023年5月，新疆某钢与某钢节能签订《配套2500m³ HyCROF投运能源系统适应性改造项目技术协议》。其中安全管理及文明施工：在易燃、易爆、有毒有害区域以及有限空间作业，必须严格执行新疆某钢有关专业管理制度，办理动火手续，制定和落实具体的防范措施。同年8月，双方签订《配套2500m³ HyCROF投运能源系统适应性改造项目（EMC）合同》。

2. 2023年8月，某钢节能与某钢工程签订《配套2500m³ HyCROF投运能源系统适应性改造项目（EPC）总承包合同》。安全管理协议约定：某钢工程对项目实施过程的职业健康安全管理、环境管理、文明施工负直接责任，某钢节能对前述管理具有控制权和管理权（即：对某钢工程安全能力的配置进行确认和对实施中的安全行为进行考核的权力），并承担相应的管理责任。双方签订配套2500m³ HyCROF投运能源系统适应性改造项目（EPC）总承包合同，符合建筑工程施工发包等相关法律法规。

3. 2023年12月，某钢节能与某钢咨询签订《配套2500m³ HyCROF投运能源系统适应性改造项目监理合同》。合同主要内容：委托方委托监理方对配套2500m³ HyCROF投运能源系统适应性改造项目进行监理。

4. 2023年9月，某钢工程与 上海某盈签订《配套2500m³ HyCROF投运能源系统适应性改造项目技术服务合同》，合同包括：技术培训和技术中介。合同主要内容： 上海某盈负责项目现场资料管理、施工管理、安全管理服务等工作。

5. 2023年9月，某钢工程与西安某鼓签订《配套2500m³ HyCROF投运能源系统适应性改造项目成套设备采购合同》。10月，某钢工程与西安某鼓签订《配套2500m³ HyCROF投运能源系统适应性改造项目（工艺部分）施工合同》，并附签订质量保修协议、安全管理协议等。安全管理协议约定：一是西安某鼓安全经理李某如对施工现场安全管理具有控制权和管理权，并有权对施工作业过程中任何不安全行为作出处置决定。二是西安某鼓施工经理谭某对施工现场文明施工具有控制权和管理权，并有权对施工作业过程中任何不文明行为作出处置决定。三是某钢工程对西安某鼓编制的《施工组织设计》《安全技术施工方案》等各项安全施工措施及管理措施有审核权，并监督西安某鼓实施及对其检查考核。双方签订的《配套2500m³ HyCROF投运能源系统适应性改造项目（工艺部分）施工合同》，符合建筑工程施工发包等相关法律法规。

6. 2024年1月，西安某鼓与山东某蓝签订《配套2500m³ HyCROF投运能源系统适应性改造项目南区制氧空压机组改造标段施工合同和北区制氧空压机组改造标段施工合同》。合同附件：施工任务区域内的安全生产由山东某蓝负责；组织本项目新进施工人员的入场教育培训，落实施工作业危险告知、班前会的施工安全交底及专项学习教育，建立施工人员的安全生产记录卡。组织开展本项目危险因素的辨识工作、确定重大（一般）危险因素及控制措施清单，制定重大危险因素控制目标和管理方案，危险源分级控制措施必须纳入施工、安全方案编制、审批和实施监督。双方签订的《配套2500m³ HyCROF投运能源系统适应性改造项目南区制氧空压机组改造标段施工合同和北区制氧空压机组改造标段施工合同》，符合建筑工程施工发包等相关法律法规。

7. 2024年2月，山东某蓝与济南某日签订《建设工程劳务分包合同》，但实际上山东某蓝将全部工程交由济南某日施工，且签订合同时山东某蓝任命的项目经理孙某虎未到施工现场履职，后任命济南某日法定代表人王某明为山东某蓝副总经理，负责项目施工，王某明也未到施工现场进行履职，存在违法转包。

（三）事故项目改造过程中的相关情况

根据项目约定，2500m³ HyCROF投运能源系统适应性改造项目是对新疆某钢能源环保部现有430m²烧结机2×SJ220000主抽风机系统、北区2×四万制氧系统、南区2×四万制氧系统由工业汽轮机拖动改为电动机拖动，项目于2023年7月18日取得乌鲁木齐市投资项目登记备案证。

项目进度计划分三个阶段建设投运：

第一阶段：2024年1月30日前，完成两台430烧结主抽风机电拖改造；

第二阶段：2024年3月30日前，完成一台四万制氧电拖改造；

第三阶段：2025年12月30日前，在冬季低负荷生产逐台完成三台四万制氧电拖改造并投产。

项目于2023年8月17日开始施工改造，项目建设单位实际施工内容如下：

1. 某钢工程：一是承担该项目全部建设内容，并对本工程的质量、安全、工期全面负责。二是对项目工程工艺、设备、施工和调试的技术总负责，对其完整性、可靠性、先进性和易维修性负责。三是负责设备材料采购供应。四是对施工组织设计施工方案进行审批。五是委托 上海某盈配合项目现场资料管理、施工管理、安全管理服务等工作。六是委托西安某鼓进行设备基础改造、润滑油系统改造、冷却系统改造、380V及以下低压电气控制系统安装调试、自控系统改造等。

2. 某钢咨询：一是根据建设总进度和单位工程施工作业计划、实际工程进展开展工程施工质量、安全监督、检查等监理工作。二是对施工组织设计施工方案进行审批。

3. 上海某盈：配合某钢工程开展项目现场资料管理、施工管理、安全管理服务工作。

4. 西安某鼓：一是负责供应烧结主抽风机、制氧空压机拖动改造，2套8200kW、4套20000kW电机、增速箱、联轴器、控制系统等。二是负责工程设计及具体施工部分的落实，包括施工现场管理、安全、质量、工程进度。

5. 山东某蓝：根据合同规定，山东某蓝应当负责西安某鼓承包的北区2×四万制氧系统、南区2×四万制氧系统改造的具体施工和配合西安某鼓进行设备调试，包括设备基础改造、润滑油系统改造、冷却系统改造、380V及以下低压电气控制系统安装调试、自控系统改造劳务工作。但实际在项目建设期间，山东某蓝将全部工程转包给济南某日负责。

6. 济南某日：实际上，负责承建了应由山东某蓝负责的全部工程项目。

2024年11月4日，除北制氧区2#四万空压机组未验收外，其他机组通过竣工验收，参与验收的单位有新疆某钢能源环保部、某钢节能、某钢工程、某钢咨询、西安某鼓等8家单位。之后参与建设的某钢节能、某钢工程、某钢咨询、西安某鼓、济南某日等单位人员离场。

（四）消缺项目相关情况

发生事故的能源环保部制氧运行作业区北区1#四万制氧空压机电机已于2024年11月4日竣工验收，在2025年1月31日至4月4日，第三次带负荷启动运行中发现电机轴瓦温度偏高、触发温度报警、电机负荷端轴瓦油回路不畅，造成轴径及轴瓦损伤。

2025年4月15日，西安某鼓协调上海电气集团上海电机厂有限公司服务人员进入现场对电机轴瓦解体，发现电机主轴（轴承位置）出现环状划痕，轴瓦内积聚金属屑。经技术评估，上海电气集团上海电机厂有限公司对电机轴瓦和主轴进行了现场修理。2025年5月19日，业主进行试车测试，时间持续3.5小时，轴瓦温度77.32℃，现场认为电机在没有充分加载的情况下轴瓦温度偏高。

9月25日，某钢节能项目负责人高某星、某钢工程项目经理李某华、项目副经理迟某等人前往西安某鼓动力股份有限公司，开会协商解决西安某鼓为某钢工程技术集团有限公司（新疆某钢）汽改电改造工程总包并供货项目中的1#四万制氧空压机电机在运行中存在轴瓦温度偏高的问题。会议纪要约定，由西安某鼓负责对电机上述问题进行消缺。

西安某鼓项目负责人蒋某兵联系山东某蓝项目负责人王某明，要求山东某蓝安排工人配合西安某鼓开展消缺工作，王某明未到施工现场进行管理，直接安排济南某日安全员谢某旭带三名工人到现场进行施工。

（五）项目相关单位安全管理情况

1. 项目建设阶段，某钢节能任命高某星为项目负责人，负责施工现场的信息反馈和综合协调工作，某钢工程任命李某华为项目经理，并委托 上海某盈对施工现场进行安全管理。 上海某盈任命穆某龙为安全经理，对施工现场开展安全管理。某钢咨询委托朱某萍负责安全管理，对施工过程进行监理。西安某鼓任命蒋某兵担任项目经理，全面负责项目安全、质量、工程进度，安排李某如担任安全经理，负责施工现场安全管理工作，任命谭某担任项目执行经理。山东某蓝任命济南某日法定代表人王某明为该公司副总经理，同时担任项目负责人，但是山东某蓝未给王某明缴纳社保及发放工资，王某明实际也未到现场进行管理。在整个项目建设过程中，济南某日施工经理刘某为实际现场负责人，负责工程质量、安全等工作。

2. 消缺阶段，某钢节能安排高某星为项目负责人，负责此次项目的综合协调工作。某钢工程安排李某华为项目经理，负责此次消缺安全管理工作。西安某鼓安排项目执行经理谭某前往施工现场负责此次消缺工作。山东某蓝未按要求派人参与消缺工作，由王某明直接安排济南某日的施工人员谢某旭、刘某领、贾某、张某锁抵达施工现场，直接开展消缺施工作业，现场临时负责人为谢某旭。同年10月15日，涉及的电机拆除完毕，进行返厂维修。同年10月16日，施工人员开始对润滑油油箱进行清理工作，在电机拆除施工过程中某钢节能、某钢工程未要求某钢咨询相关人员到场。

（六）属地政府监管情况

乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）政府履行属地管理责任情况：

2025年以来，经济技术开发区（头屯河区）政府共召开四次安委会全体会议，安排部署全区安全生产工作。头屯河区街道办事处制定了2025年安全生产工作计划，共对辖区164家商户开展安全检查，发现一般事故隐患197个，均已整改完毕。

（七）行业监管部门管理情况

1. 乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）工业和信息化局：2025年以来，对新疆某钢开展指导检查18次，共发现一般事故隐患24项，其中立查立改23项，限期整改1项，均已整改完成。

2. 乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）应急管理局：2025年以来，组织召开月度安全生产会议8次，其中新疆某钢参加8次，对新疆某钢开展执法检查4次，共发现一般事故隐患97项，均为限期整改，均已整改完成。

3. 乌鲁木齐市工业和信息化局：2025年以来，对新疆某钢开展指导检查14次，共发现一般事故隐患10项，其中立查立改9项，限期整改1项，均已整改完成。

4. 乌鲁木齐市应急管理局：2025年对新疆某钢开展指导帮扶检查3次，发现一般事故隐患50项，均已整改完成。开展生产安全事故警示教育及生产安全事故分析培训会1次，参加培训40余人。同时，在新疆某钢组织开展全市工贸行业有限空间专项培训会1次，参加培训120余人。2025年2月组织新疆某钢主要负责人参加全国冶金企业落实安全生产主体责任视频培训班，2025年10月联合乌鲁木齐市人社局在新疆某钢组织开展金属冶炼企业安全生产事故主体责任培训，参加培训110余人。

（一）事故发生经过

调查组通过查阅资料、调查询问、调取监控视频分析等查明，2025年10月17日10时7分，按照西安某鼓执行经理谭某要求，济南某日员工谢某旭、刘某领、贾某、张某锁4人先后进入新疆某钢公司能源环保部制氧厂1#四万制氧车间施工区域。12时27分，某钢工程项目经理李某华、西安某鼓执行经理谭某、技术员王某利进入八钢公司能源环保部制氧厂1#四万制氧车间施工区域。12时49分，李某华离开施工区域；12时57分，谭某、王某利离开施工区域；13时20分，济南某日员工谢某旭等4人离开施工区域去吃饭；14时20分，济南某日员工谢某旭等4人返回施工区域；17时18分，济南某日员工谢某旭等4人出现在施工区域二层平台；17时42分，济南某日员工谢某旭等4人从二层平台返回一层施工区域，之后4人未再出现在监控视频中。10月18日14时10分，西安某鼓现场负责人谭某拨打济南某日员工谢某旭等4人电话均无人接听，立即前往新疆某钢能源环保部北制氧区施工现场排查，发现4名作业人员倒在空压机润滑油箱内。

通过查看作业人员手机通讯记录、短信等信息，确定4名作业人员于10月17日17时29分后再未与外界联系。

（二）事故现场勘查情况

1. 事故现场位置

事故现场位于新疆乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）八一路新疆八一钢铁股份有限公司能源环保部制氧运行作业区北区（见图1）。

图1：现场方位图

2. 事故现场概况

事故现场在1#四万主厂房内空压机电机润滑油箱内，油箱长3.87m×宽2.27m×高2.27m，基座距地面0.44m，内部空间约20m³。空压机空气系统与润滑油系统采取氮气密封隔离，现场未关闭氮气进气阀门，也未对氮气密封管路加装盲板。

图2：事故车间平面布置示意图（一楼）

图3：事故车间平面布置示意图（二楼）

图4：事故现场示意图

图5：事故润滑油箱外观图

图6：事故润滑油箱内部情况（由上向下）

3.  事故现场勘查情况：事故调查组在事故现场润滑油箱下蓝色文件盒内发现一张“班前安全交底单”，日期：2025年10月17日，作业内容为1#四万空压机油箱清理，交底人谢某旭，被交底人贾某、刘某领、张某锁；一张“有限空间危险作业票”，审批人为王某力；一张“危险作业项目安全许可确认表”，记录编码：BSTB/05-045-02A，表内显示作业时间为2025年10月17日11时至19时，作业人员为贾某、刘某领，安全监护、旁站人员为谢某旭，项目负责人签字处签有谭某的名字，生产方作业长签字处签有吴某的名字；一张“有限空间进出登记表”，记录编号：BBAA/15-110-01B，登记表记录显示2025年10月17日17时40分贾某和刘某领进入油箱作业，监护人为谢某旭。经鉴定机构对现场发现的“危险作业项目安全许可确认表”中审批人谭某与吴某的笔迹进行鉴定，确认“吴某”和“谭某”的名字均非本人书写。通过询问现场救援人员，现场死亡的4名作业人员，其中贾某、刘某领穿雨靴，谢某旭、张某锁未穿雨靴。从中推断，在油箱内作业的人员为贾某和刘某领，在油箱外的2人为谢某旭、张某锁。油箱外的谢某旭、张某锁两人发现正在有限空间作业的贾某、刘某领两人发生缺氧窒息后，在未按照有限空间作业规定佩戴隔绝式呼吸器、现场无其他监护人员且未按照有限空间操作规定的情况下，盲目进入缺氧环境进行施救，导致现场4名作业人员发生窒息死亡事故。

（三）事故报送情况

2025年10月18日14时10分，西安某鼓现场负责人谭某发现作业人员失联后前往施工现场查看，发现4名作业人员倒在空压机润滑油箱内；14时27分，谭某给新疆某钢能源环保部设备工程师谭某电话上报事故情况，谭某立即将该情况上报某钢工程项目负责人李某华，李某华随即将事故情况上报新疆某钢能源环保部王某，王某将该情况报告给新疆某钢调度左某文，左某文立即安排新疆某钢救援人员前往现场开展救援，并于14时48分拨打120急救电话；15时27分，八钢公司安全督察组副组长王某接到事故信息后向乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）应急管理局上报事故情况；17时01分，经济技术开发区（头屯河区）应急管理局将事故上报至乌鲁木齐市应急管理局；17时31分，乌鲁木齐市应急管理局将事故情况上报至自治区应急管理厅。

（四）事故应急救援情况

2025年10月18日14时40分许，新疆某钢能源环保部王某向新疆某钢能源环保部调度左某文上报该事故，左某文立即安排救援人员胡某伟、马某奇、姚某炜前往事故现场开展救援工作，同时于14时48分拨打120急救电话；14时50分至15时，救援人员相继将谢某旭、刘某领、张某锁、贾某从润滑油油箱内转移至油箱外；15时02分，120急救人员到达现场，经现场确认，谢某旭等4人均已死亡。事故发生后，市、区两级政府领导第一时间赶赴事故现场统筹应急救援和善后处置工作，自治区应急管理厅领导带领相关处室工作人员和行业领域专家赶赴现场指导应急处置，为现场处置提供专业支撑，经济技术开发区（头屯河区）政府立即启动区级应急预案，成立应急指挥部，细化分工、压实责任，全面推进应急处置与善后工作落地落实。

（五）事故应急处置评估

事故发生之后，新疆某钢迅速启动应急救援预案，积极开展救援行动，同时拨打120急救电话。安全管理工作人员及时向安全生产监督管理部门汇报了事故情况，专业救援队伍抵达现场后，协同开展救援工作。经开区（头屯河区）人民政府及相关部门在接到事故报告后，迅速启动事故应急预案，及时开展应急救援与善后处置工作。事故现场及周边的社会秩序得到有效管控，各部门之间信息共享畅通无阻，应急处置措施得当，现场应急救援工作符合基本要求。

（一）人员伤亡情况

本次事故共造成4人死亡。

1. 谢某旭，男，山东省泰安市东平县人，生前系济南某日劳务公司员工。

2. 贾某，男，山西省临汾市曲沃县人，生前系济南某日劳务公司员工。

3. 刘某领，男，河北省邯郸市广平县人，生前系济南某日劳务公司员工。

4. 张某锁，男，山西省临汾市人，生前系济南某日劳务公司员工。

（二）直接经济损失及善后处置

本次事故造成直接经济损失740.3万元（主要为一次性工亡补助金433.5万元、丧葬补助金21.6万元、供养亲属抚恤金285.2万元），相关费用已向死者家属支付。

（一）直接原因

事故调查组通过查阅资料、调查询问、视频分析、现场勘验等信息综合研判，认定该起事故的直接原因是作业人员未按照有限空间作业安全规定“先通风、再检测、后作业”的要求开展作业，作业前未对作业现场开展隐患排查、未关闭现场氮气进气阀门、未对氮气密封管路加装盲板、未采取有效的能源介质隔离措施且未识别出氮气持续泄漏与油雾风机停机叠加，导致氮气持续经回油管流入主油箱，形成缺氧环境。作业人员在未采取有效安全防护措施的情况下，进入缺氧环境作业过程中发生缺氧窒息后，其余施救人员在未进行通风、未佩戴隔绝式呼吸器的前提下，便直接进入缺氧环境盲目施救，最终导致现场4名施工人员因缺氧窒息死亡。

（二）原因分析

1. 作业前安全要求未落实，埋下根本隐患。作业人员在作业前未落实《工贸企业有限空间作业安全规定》（中华人民共和国应急管理部令第13号）第十四条规定，未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的核心原则，分包单位未进行作业前安全技术交底。现场既未对有限空间通风，未确认作业安全条件就贸然进入有限空间作业，违反上述要求。

2. 风险隔离措施失效，危险源源头完全失控。作业前未落实《工贸企业有限空间作业安全规定》（中华人民共和国应急管理部令第13号）第十四条第二项的规定，监护人员应当对通风、检测和必要的隔断、清除、置换等风险管控措施逐项进行检查，未履行监护人员全程监督的职责。未检查氮气进气阀关闭情况，未给氮气管路装盲板做物理隔离，导致氮气持续泄漏，与油雾风机停机叠加后，在有限空间形成缺氧环境，这是事故发生的直接根源。

3. 盲目施救，导致伤亡扩大。在事故发生后，现场人员未按照《工贸企业有限空间作业安全规定》（中华人民共和国应急管理部令第13号）第十五条第二项规定，监护人员发生有限空间作业事故后，应当立即按照现场处置方案进行应急处置，组织科学施救。未做好安全措施盲目施救的，监护人员应当予以制止。发现人员晕倒后未识别风险、未判断原因、未采取任何安全措施，施救人员未通风、未佩戴隔绝式呼吸器便盲目进入有限空间，盲目施救造成伤亡扩大。

（三）存在的主要问题

1. 济南某日。一是未落实有限空间作业审批程序，经对现场发现的有限空间作业票进行司法鉴定后，有限空间作业票上“吴某”“谭某”名字均非本人书写，故审批人员的签字属于伪造。二是未组织有限空间作业专项教育培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉安全操作规程。三是签订的是建筑工程劳务分包合同，但是实际上承建了本应由山东某蓝承建的全部建设内容。

2. 山东某蓝。在项目建设期间和消缺期间均未派驻人员到施工现场履行管理职责，通过任命济南某日法定代表人王某明为本公司名义上的副总经理及项目负责人，虚假履行现场监管职责，将建设工程内容以劳务分包名义整体转包给济南某日，存在违法转包行为。

3. 西安某鼓。一是未对消缺项目制定制氧空压机组润滑油站油箱清理作业方案、每日施工计划及进度。二是未向施工人员进行有限空间作业前的安全技术交底和有限空间作业安全教育，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急救援措施，作业人员在未采取有效安全防护措施的情况下进入缺氧环境作业发生缺氧窒息后，其余施救人员未佩戴隔绝式呼吸器，直接进入缺氧环境盲目施救。三是未落实安全风险分级管控与隐患排查治理机制，未对作业区域开展风险辨识，氮气密封管路阀门未关闭，导致氮气经回油管持续流入主油箱形成缺氧环境。四是未严格落实施工现场安全生产管理，未对有限空间作业票进行审查。

4. 某钢工程。一是未严格落实施工现场安全生产管理，未审核西安某鼓《主油箱抽油及清理作业技术方案》，未检查施工现场的施工方案就允许施工人员进入施工现场进行施工，未明确氮气隔离、通风检测、防护装备配置等技术要求。二是未严格履行总承包方主体责任，施工现场安全检查、隐患排查治理工作流于形式，未有效履行技术管理主体责任。

5. 某钢节能。未严格按照签订的合同和安全协议中的约定内容履行职责，将该项目建设工程发包给某钢工程后，存在以包代管的问题；履行安全生产工作统一协调管理不到位，在消缺项目中未要求监理单位对施工现场实施监督管理。

6. 新疆某钢。一是对厂区内外包单位的管理方面存在监督管理缺位，在未对有限空间作业审批前任由施工人员进入有限空间作业现场，未做到安全生产工作统一协调管理。二是未对承包单位作业技术方案进行审核，未对消缺作业现场进行有效安全巡查，致使未能及时发现并有效制止施工人员的违规作业行为。

（一）免予追究责任人员

鉴于济南某日劳务公司员工谢某旭、贾某、刘某领、张某锁4人在事故中已死亡，建议免予追究责任。

（二）建议移送司法机关处理人员

1. 王某明，男，中共党员，济南某日法定代表人，同时担任山东某蓝副总经理、项目负责人。作为济南某日法定代表人，未依法履行安全生产管理法定职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患、未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。作为实际项目负责人，在项目施工过程中，未到施工现场履职尽责，开展工程质量和强化安全管理工作，未安排管理人员对有限空间作业现场进行管理，未对作业人员开展有限空间作业管理规程的教育培训，致使作业人员安全意识淡薄。对事故发生负有直接责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项、第六项之规定，建议由乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，依法依规作出相应的处理。涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关处理。

2. 谭某，男，群众，西安某鼓项目执行经理。作为施工现场负责人，未制定润滑油油箱清理作业方案，未审查现场有限空间作业票，在清理润滑油油箱前未对油站系统进行隔离，致使氮气经回油管持续流入润滑油油箱内。对4名作业人员的统一协调管理不到位，未组织有限空间作业专项教育培训和技术交底，未及时发现并督促消除生产事故隐患，对事故发生负有直接责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项之规定，建议由乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，依法依规作出相应的处理。涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关处理。

（三）建议行政处罚人员

1. 李某建，男，群众，山东某蓝法定代表人、总经理。在项目建设期间和消缺期间未按照合同约定履行施工现场安全管理工作，将承包的建设项目违法转包给济南某日实际施工，对施工现场安全管理工作放任不管。对事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，建议由乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，依法依规作出相应的行政处罚。

2. 刘某军，男，中共党员，西安某鼓总经理。履行安全管理职责不到位，对施工现场安全管理混乱问题失察漏管，对事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项之规定，建议由乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，依法依规作出相应的行政处罚。依据《中国共产党纪律处分条例》和《中华人民共和国公职人员政务处分法》，移交具有干部管理权限的相关部门，依规依纪依法给予处理。

3. 李某华，男，群众，某钢工程项目经理。施工现场安全检查和隐患排查治理工作流于形式，未严格落实施工现场安全措施，安全生产管理不规范。对事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项之规定，建议由乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，依法依规作出相应的行政处罚。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》，移交具有干部管理权限的相关部门，依法给予处理。

4. 赵某昆，男，中共党员，某钢工程法定代表人、总经理。未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，建议由乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，依法依规作出相应的行政处罚。依据《中国共产党纪律处分条例》和《中华人民共和国公职人员政务处分法》，移交具有干部管理权限的相关部门，依规依纪依法给予处理。

5. 高某星，男，中共党员，某钢节能项目负责人。未检查施工现场的安全生产工作，未严格落实现场施工安全措施，安全生产管理不规范。对事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项之规定，建议由乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，依法依规作出相应的行政处罚。依据《中国共产党纪律处分条例》和《中华人民共和国公职人员政务处分法》，移交具有干部管理权限的相关部门，依规依纪依法给予处理。

6. 肖某，男，中共党员，新疆某钢能源环保部部长。对外来入厂施工单位人员的管理存在漏洞，未及时发现并督促消除事故隐患，施工现场安全检查流于形式。对事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项之规定，建议由乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，依法依规作出相应的行政处罚。依据《中国共产党纪律处分条例》和《中华人民共和国公职人员政务处分法》，移交具有干部管理权限的相关部门，依规依纪依法给予处理。

7. 刘某壮，男，中共党员，新疆某钢总经理。未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对厂区内作业人员情况漏管失控。对事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项，建议由乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，依法依规作出相应的行政处罚。依据《中国共产党纪律处分条例》和《中华人民共和国公职人员政务处分法》，移交具有干部管理权限的相关部门，依规依纪依法给予处理。

（四）事故相关单位处理建议

1. 济南某日。该公司未严格依法履行安全生产主体责任，在该项目的施工中，未落实有限空间作业审批工作，现场安全交底流于形式，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉安全操作规程。对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、《工贸企业有限空间作业安全规定》（中华人民共和国应急管理部令第13号）第七条第三款、第十四条第二款之规定，建议由乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，依法依规作出相应的行政处罚。

2. 山东某蓝。在项目建设期间未派驻人员到施工现场履行管理职责，通过任命济南某日法定代表人王某明担任本公司的副总经理及项目负责人，虚假履行现场监管职责，将建设工程内容以建筑工程劳务分包名义整体转包给济南某日。此次消缺项目中未配备管理人员对施工现场进行统一协调管理，未在项目建设过程中安排技术、质量、安全等管理人员到场开展现场管理工作，未实际履行施工和管理义务，未对作业人员开展安全生产教育。对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，依法依规作出相应的行政处罚。同时存在违法转包行为，建议由乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）住建局依据相关的法律法规进行处罚。

3. 西安某鼓。未做到安全生产工作统一协调管理，未向作业人员进行安全技术交底和安全教育，未及时发现并督促消除生产事故隐患。对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，依法依规作出相应的行政处罚。

4. 某钢工程。施工现场安全检查和隐患排查治理工作流于形式；未严格落实施工现场安全管理规定，安全生产管理不规范，未严格履行总承包方主体责任。对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，依法依规作出相应的行政处罚。

5. 某钢节能。未严格落实施工现场安全管理规定，安全生产管理不规范，未严格履行发包方安全管理责任。对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，依法依规作出相应的行政处罚。

6. 新疆某钢。作为属地单位对入厂施工单位人员的管理存在缺失，未做到安全生产工作统一协调管理，未对消缺作业现场开展有效的安全检查，对厂区内作业人员的情况存在管理疏漏甚至失控问题，未能及时发现并有效制止施工人员的违规作业行为。对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款、《工贸企业有限空间作业安全规定》（中华人民共和国应急管理部令第13号）第八条之规定，建议由乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，依法依规作出相应的行政处罚。

（一）深化工贸领域专项整治，提升企业规范化管理。

各级负有安全监管职责的部门要按照“三管三必须”的要求，建立健全各类安全生产监管体系，落实行业主管部门安全监管职能全覆盖，明确各类安全监管部门和安全生产执法机构职责，建立规范、有序、专业、高效的监管工作机制。

经济技术开发区（头屯河区）工业和信息化局要将安全生产工作纳入工业企业技术改造类节能改造审查工作中，深入分析辖区内的企业在节能改造过程中存在的风险隐患，特别是工贸企业在项目可行性研究与设计阶段要将有限空间作业安全纳入项目整体设计方案，同步开展有限空间风险辨识工作，明确空间类型、危险有害因素以及防护要求，加强自身业务能力，确保行业管理力量得到加强；推动行业部门业务工作和安全生产监管的深度融合，把安全生产管理工作融合到行业部门的审批及日常行政管理过程中，切实强化安全生产源头管理，加强过程管控。

经济技术开发区（头屯河区）应急管理局应督促工贸企业要有针对性地组织开展有限空间作业安全专题培训与宣传教育活动，通过举办培训班、开展应急演练等多种方式，持续提升有限空间作业安全知识与应急处置技能；同时，督促企业加强对从业人员的岗前培训和定期复训工作，确保作业人员与监护人员能够熟练掌握有限空间作业安全操作规程、危险有害因素辨识方法以及应急救援措施，进而确保不发生生产安全事故，督促企业认真履行双重预防机制，定期总结经验，查找不足，不断优化完善风险管控措施和隐患排查治理流程，持续提升双重预防机制运行质量，推动企业安全生产形势持续稳定向好。

（二）深刻反思事故原因，补齐安全生产短板。

事故有关单位要严格落实安全生产主体责任，健全安全生产规章制度及操作规程，强化全员安全生产教育培训，切实提升从业人员安全意识，全面构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，举一反三全面进行整改。某钢节能要针对事故暴露出的安全管理短板，强化规范安全生产管理流程，严格落实施工现场安全管理规定，进一步强化施工现场闭环管理。新疆某钢要认真履行统一协调管理职责，坚决制止从业人员违规作业行为，同时全面强化外包单位准入审核、日常监管及安全考核，压实外包单位安全生产主体责任，健全全过程管控机制，严防因外包管理缺位、人员违规操作引发的安全事故再次发生；作为发包单位，坚决杜绝将项目发包给不具备法定资质或安全生产条件的单位或个人；将承包方及其项目部全面纳入安全管理体系，对多承包方共存、交叉作业的场景实行统一协调调度，构建防范重大事故风险的核心防线；严抓交底培训，作业前必须完成书面安全技术交底，对承包方人员进行全覆盖培训，考核合格方可进场。某钢工程要按照对施工现场安全生产负总责的要求，建立健全安全管理机构和安全管理制度，补充安全管理专业力量，加大安全管理方面人力物力投入，堵塞安全管理各项漏洞，严格落实施工现场安全管理责任；作为总承包方，严格履行施工现场安全的“第一责任人”职责，对现场安全负直接领导责任，严禁违法违规发包；必须在自身资质范围内承揽项目，严禁非法转包；确需分包的，须征得发包单位书面同意，并严格审查分包方资质，深化现场风险管控。西安某鼓要补充安全管理专业力量，加大安全管理方面人力物力投入，明确岗位职责和管理流程，加强施工现场安全管理；落实特种作业持证上岗、培训教育、技术交底等关键环节工作，坚决杜绝违章作业。山东某蓝要认真分析事故原因，加强企业安全生产管理，增强员工安全意识和事故防范能力，特别是针对有限空间窒息风险岗位开展针对性的安全技术交底和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，从此次事故中吸取教训，严格执行工程建设相关法律法规，全面规范项目发包、分包及施工管理流程，坚决遏制违法转包、层层分包、资质挂靠等乱象，健全长效管控机制，从源头防范安全风险，坚决避免同类事故及违规问题再次发生。济南某日要认真汲取本起事故的教训，加强有限空间风险辨识及确认工作，督促从业人员树立有限空间风险意识，坚决纠正违章作业、盲目施救的行为，增强作业人员的安全意识和应急处置能力；将动火作业、有限空间作业纳入日常检查，建立健全台账；作为工贸企业节能改造及有限空间作业的具体实施主体，严格遵守监管部门要求和总包企业管理规定，切实履行分包作业安全责任，将双重预防机制要求融入作业全流程；严格资质准入与责任落实，确保自身具备有限空间作业相关资质，特种作业人员持证上岗，主动与总包企业签订安全作业协议，明确双方安全责任，严格按照协议及安全规范开展作业，不得擅自违规作业、转包分包。

（三）强化政治站位，夯实企业主体责任。

经济技术开发区（头屯河区）政府要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，坚决扛起防范化解重大安全风险的政治责任，始终保持“时时放心不下”的责任感，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求，督促指导辖区内的工贸企业构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，定期组织召开安全生产形势分析会，精准研判工贸行业领域风险隐患，建立风险清单和台账，制定针对性防控措施，对重大风险实行挂牌督办，形成闭环管理；督促负有安全监管职责的部门完善安全监管机制，依法履行安全监管职责；进一步明晰各部门安全生产监管权力清单和责任清单，依照安全生产相关法律法规和规章规定，以清单方式明确每个安全生产监管单位的职权和责任，制定工作流程图，厘清权责边界，杜绝监管盲区，并及时向社会公开，做到日常照单监管、失职照单追责；持续督促各行业主管部门健全安全监管机制，依法依规履行安全监管职责。