2021 年 6 月 16 日 20 时 16 分许，山西安鑫煤业有限公司（以 下简称安鑫煤业）井下运输斜巷上部车场发生一起运输事故， 造成 1 人死亡，直接经济损失 206.48 万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》 《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，按照 临汾市人民政府有关领导批示，经山西煤矿安全监察局同意， 山西煤矿安全监察局临汾监察分局于 6 月 20 日组织临汾市公安 局、应急管理局、能源局、总工会、安泽县人民政府成立了事 故调查组，并邀请临汾市监察委员会参加，对事故展开调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分 析，查清了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了 对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施， 现报告如下：
一、事故单位概况
1.矿井概况
安鑫煤业井田位于安泽县唐城镇的上庄、三交村一带，行 政区隶属安泽县唐城镇管辖,井田位于山西省沁水煤田霍东矿 区，整合后井田面积为 11.2538km²，煤种为主焦煤，批准开采1 # -10#煤层，可采 2 #、3 #、5 #、10#煤层，现开采的 2 #、3 #煤层平 均厚度分别为 1.17m、1.59m，地质储量 5231 万吨，可采储量 2036.8 万吨。
安鑫煤业采用立井开拓方式；通风方式为中央分列式，通 风方法为机械抽出式；供电系统为双回路供电；矿井瓦斯等级 为高瓦斯，煤层自燃倾向性为不易自燃煤层。
2.矿井主要系统
3.安全管理机构
安鑫煤业设矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、 机电副矿长、通风区长兼矿长助理 6 名矿领导，有 26 名副总工程师，设安全监察部、生产管理部、调度中心、通风区、机电 管理部、地测防治水部、人力企管部、综合办公室、财务科、 采购科等职能部门，安全生产管理人员和特殊工种操作人员按 规定配备齐全。
4.矿井证照
安鑫煤业采矿许可证：C1400002010081220072690，有效期 自 2012 年 8 月 2 日至 2032 年 8 月 2 日；安全生产许可证：（晋） MK 安许证字„2020‟X162Y2B2，有效期自 2020 年 7 月 27 日至 2023 年 7 月 26 日 ；营 业 执 照 统 一 社 会 信 用 代 码 为 9114000058855088248，有效期自 2011 年 12 月 23 日至 2031 年 12 月 23 日。
事故地点位于运输斜巷上部车场1 #阻车器处，该巷道内运输 斜巷上平台直线段30m，弯轨长20m，集中轨道巷141m，全长191m 。巷道采用锚喷锚网支护，巷道净宽5.95m，净高4.7m， 巷道内铺设30kg/m双线轨道，轨道轨距0.6m，两帮行人侧宽东 北方向为1.45m，西南方向为2.15m。本次事故发生时运行设备为防爆特殊型蓄电池电机车，型 号为CTY5/6GB型，电机功率为3.5kW，小时速度4.54km/h，最高 速度为10km/h，粘重为5t，最大牵引力为6.2KN，小时牵引力为 2.55KN，控制方式为斩波调速，制动方式为机械制动，电机车 长度为3m，制造厂商为湘潭南方电机车制造有限公司。事故侧 翻车辆为KC型材料车，编号为KC-01，材料车规格为2.77m（长） ×1.08m（宽）×1.38m（高）。2021 年 6 月 16 日 13 时 00 分，机运队技术员杨洋受队长吝文会委托召开了 16 日中班班前会，强调了按章操作、杜绝各类违章等安全注意事项。当班共出勤 25 人，其中辅助运输 12 人， 辅助运输代理班长郭东方做了运输作业分工安排，第一组由李雪明、张洪亮负责从地面材料场至副立井井口，由杨晓红负责从罐笼到副立井井底车场；第二组由温宝全、黄朝阳（死者） 负责井底车场到运输斜巷坡底；第三组由郭东方、胡怀宝、李宝、张忠林负责西轨大巷；第四组由李强、刘清堂、吝玉良负责东轨大巷。入井后，电机车司机温宝全将装有木板和工字钢的花架车 （编号“KC-01”）及装有刮板输送机护板的平板车（编号 “P1-12”）运至集中轨道大巷 16#渡线道岔处的辅道上，然后 返回井底将 5 辆装有物料的矿车运送至集中轨道大巷 16#渡线道 岔口，之后会同黄朝阳将“P1-12”平板车推至主道上，并与主道上的 5 辆矿车连接，两人又合力将“KC-01”花架车合力推上 主道后，黄朝阳继续往“P1-12”平板车方向推车，温宝全去扳 16#渡线道岔，扳完道岔后，温宝全返回电机车。20 时 12 分左右，温宝全听到两声哨响后，按了两次喇叭，喊道“开车了啊”，黄朝阳回应“哦”，温宝全启动电机车进 行顶车作业。电机车运行了约 36m，温宝全听到“啊”的一声， 立即停车到前方查看情况，发现“KC-01”花架车在阻车器处向右侧翻将黄朝阳挤在了巷帮上，呼叫黄朝阳无应答，“KC-01” 花架车与“P1-12”平板车未连接，间距约 1.5m。20 时 17 分左右，温宝全试着扶起侧翻车辆未果后，立即使用运输斜巷绞车处电话向代理班长郭东方、机运队队长吝文会、 矿调度室进行了汇报。郭东方接到汇报后赶往现场，到达现场后，两人再次尝试扶起侧翻车辆，发现无效后，郭东方电话通知当班职工胡怀宝、李强参加救援，并与温宝全一起在绞车硐室工具箱内取出手拉葫芦、绳套、担架等回到事故现场准备使用手拉葫芦扶正侧翻车辆。待胡怀宝、李强到达现场后，四人合力抬车上道未果，于是使用手拉葫芦将侧翻车辆扶正。四人将黄朝阳移至担架上护送升井。20 时 20 分调度室调度员张金中接到汇报后，立即向值班领导刘吉江、调度主任乔小飞、安全副矿长曲小明、机电副矿长郗建岗、矿长陈玉富进行了汇报。安全副矿长曲小明安排救护车到井口等候，20 时 40 分人员升井后，抬上救护车送至安泽县医疗集团中医院进行抢救，于 21 时 47 分抢救无效死亡。事故发生后，电机车司机温宝全立即向代理班长、队长、 调度室进行了电话汇报，代理班长组织现场人员展开救援，未贻误抢救时机，未造成次生事故。 事故发生后，安鑫煤业矿长陈玉富于 21 时 03 分向安泽县应急管理局进行了上报，属正常上报。经调查，认定事故发生时间为：2021 年 6 月 16 日 20 时 16 分许。依据调查笔录和现场勘查分析，认定事故发生地点为：运输斜巷上部车场 1 #阻车器处。 本起事故造成 1 人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损 失统计标准》(GB6721-1986)，事故共造成直接经济损失 206.48 万元。依据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为运输事故；依据 《生产安全事故报告和调查处理条例》，本起事故等级为一般 事故。挂钩工黄朝阳违反作业规程未将最前端花架车与其他车辆连接且未按照作业规程要求站在预定停车地点前方2m外的安全地点，花架车被后方车辆撞击速度加快，经过弯道后侧翻将黄朝阳挤压在巷帮，是造成本次事故的直接原因。 （1）现场作业人员未及时发现现场存在的安全隐患，自保互保意识不强，是造成这起事故的主要原因。 （2）矿井安全隐患排查不到位，未及时消除轨面高差超标的安全隐患，是造成这起事故的重要原因。 （3）矿井反“三违”工作不细致，对辅助运输缺乏监管， 是造成这起事故的重要原因。 （4）安泽县煤矿安全监管部门监管不到位，是造成这起事 故的又一原因。1黄朝阳，男，1973年5月出生，中专学历，群众，煤矿运输工，负责运输期间摘挂钩工作，安全意识淡薄、自保意识差、 违章操作，对这起事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡， 故不予追究。（二）给予政务处分、行政处罚或其他处理人员共 12 人2.温宝全，男，1974年8月出生，中专学历，群众，电机车司机，负责电机车运输工作。未及时发现现场存在的安全隐患， 互保意识不强，对事故的发生负有主要责任。3.郭东方，男，1983 年 2 月出生，中专学历，群众，事故当班代理班长，负责本班组安全生产工作，是本班安全生产第一责任人，对运输工岗位作业管理不到位，对现场安全隐患排查不到位，对这起事故的发生负有主要责任。建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五 条第（一）项规定，给予其警告、罚款 5000 元。4.吝文会，男，1968年8月出生，大专学历，群众，机运队 队长，负责本队全面工作，为本队安全生产第一责任人。对辅 助运输隐患排查不到位；对辅助运输现场作业人员管理不到位， 对这起事故的发生负有主要责任。建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五 条第（一）项规定，给予其警告、罚款10000元；依据《生产安 全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款，撤销其《安全 生产知识和管理能力考核合格证》；免去其队长职务。5.杨洋，男，1990年8月出生，大专学历，群众，机运队技 术员，负责机运队规程措施编制、贯彻及日常安全培训工作。安全培训工作流于形式，对这起事故的发生负有主要责任。建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五 条第（一）项规定，给予其警告、罚款5000元。 6.卫鹏,男，1986年9月出生,大专学历，群众，机电部部长， 负责机电运输系统隐患排查、督促规程措施贯彻学习等工作。运输系统隐患排查不到位，规程措施贯彻监督不到位，对这起 事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五 条第（一）项规定,给予其警告、罚款5000元。7.杨加贵，男，1966年12月出生，本科学历，群众，运输副总工程师，负责运输系统规程措施审核、督促落实，运输系 统日常管理工作。辅助运输安全管理不到位，对这起事故的发 生负有重要责任。建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五 条第（一）项规定,给予其警告、罚款10000元；免去其运输副 总工程师职务。8.卢王兵，男，1987年9月出生，本科学历，群众，安全部 部长，负责全矿井上下各类作业活动安全监管工作。矿井反“三 违”不力，隐患排查不到位，对这起事故的发生负有重要责任。建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五 条第（一）项规定，给予其警告、罚款5000元。9.郗建岗，男，1973 年 9 月出生，本科学历，群众，机电 副矿长，负责全矿井机电运输安全管理工作。辅助运输管理不 到位，对这起事故的发生负有重要责任。建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五 条第（一）项规定,给予其警告、罚款10000元；免去其机电副 矿长职务。10.曲小明，男，1979年9月出生，大专学历,群众，安全副 矿长，负责矿井安全管理工作。矿井反“三违”工作不细致， 辅助运输监管不到位，对这起事故的发生负有重要责任。建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五 条第（一）项规定，给予其警告、罚款7000元。11.陈玉富，男，1973 年 2 月出生，本科学历，群众，矿长， 负责矿井全面工作，为矿井安全生产第一责任人。安全管理不 到位，对这起事故的发生负有重要责任。建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十 五条第（二）项规定，对其罚款 64530.9 元（上一年年收入的 30%=215103×30%=64530.9）；依据《山西省煤矿矿长安全生产 考核计分办法》第十一条第（七）项规定，给予其记 6 分。 12.王建红, 男，1976年6月出生，大专学历，群众，安泽 县煤矿安全监管五人小组成员，安鑫煤业包保责任人、机电运 输专业分管负责人，负责包保矿井安全监督检查工作。日常安 全监督检查不到位，对这起事故的发生负有主要领导责任。建议：依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第 一款第（九）项规定，给予其政务警告处分。 13.李喜俊，男，1974年5月出生，本科学历，中共党员， 安泽县应急管理局副局长、安鑫煤业安全监管专员，对安鑫煤 业履行第一安全监管职责。安全监管不到位，对这起事故的发 生负有领导责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第八条第（五）项规定，给予其政务警告处分。 1.依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一） 项规定，建议对安鑫煤业处以30万元人民币罚款。 2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议暂扣安鑫煤业安全生产许可证。3.依据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿 安全生产工作的规定的通知》（晋政办发„2012‟34号）第四 条第二款的规定，建议对安鑫煤业实行整顿恢复机制。整顿结 束后，履行复工复产验收程序，合格后方可恢复生产。 4、责成安泽县应急管理局向安泽县人民政府作出深刻书面 检查。（一）安鑫煤业要加强职工安全教育培训，教育职工遵守 安全规章制度,提高职工素质，强化安全意识，提升职工自保互 保及应急处臵能力。（二）安鑫煤业要深刻汲取事故教训, 牢固树立“安全第 一”的理念，健全安全管理制度，深入开展反“三违”活动， 确保特殊岗位、特殊地点作业人员能够受到有效监管，做到安 全管理无盲点、无死角。 （三）安鑫煤业要扎实开展隐患排查治理工作，确保作业 现场设施、设备安全可靠，夯实基础管理工作。 （四）安泽县人民政府及煤矿安全监管部门要结合本次事 故组织全县煤矿企业开展警示教育活动，进一步加强企业风险 点预控和岗位风险防控管理，落实安全管理措施，切实履行政 府监管职责，督促企业落实安全生产主体责任，有效防范和遏 制生产安全事故。
