新工艺、新技术、新材料或者使用新设备前未采取有效安全防护措施或进行安全教育培训，负责人被追责

2020年3月30日22时10分，江阴市西城钢铁有限公司一炼钢电炉碳粉罐发生中毒窒息事故，造成2人死亡。

该起事故的直接原因是2名作业人员在进入车槽罐作业前，未采取通风措施和氧含量检测，导致2人在进入罐体后因缺氧发生窒息。

经调查发现，2020年3月25日，西城钢铁公司氮气改造工程竣工投入使用，公司特种车辆调度室碳粉准备作业使用的压缩气体由压缩空气更换为氮气。3月30日12时许，碳粉准备作业乙班3名作业人员进场作业。司机王某负责驾驶碳粉槽罐车从仓库将碳粉运往炼钢电炉旁的碳粉准备作业场所，操作工张某甲和张某乙负责在碳粉准备作业场所用氮气将槽罐车内的碳粉压充入炼钢电炉碳粉罐内，2名作业人员在未采取通风措施和氧含量检测的情况下，进入罐体作业。调查显示，该单位氮气改造工程投入使用前，未组织辨识使用氮气进行充碳作业环节的安全风险，未专门组织对碳粉作业人员进行安全生产教育和培训，未详细告知作业人员存在的危险因素以及事故防范和应急处置措施，且未根据新工艺及时修订完善碳粉作业岗位的安全操作规程。

沈某，西城钢铁公司特种车辆调度室总调度，公司碳粉准备作业负责人，在采用氮气新工艺进行充碳作业前，未按照规定组织编制新的安全操作规程，也未进行专门培训和考核，仍然安排碳粉准备作业人员照常上岗作业，对本起事故的发生负有直接责任。 由公安机关对其立案侦查，追究刑事责任。