安全生产事故调查遵循科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的核心原则 ，其一般流程以**“是什么-为什么-怎么做”为底层逻辑链，形成从事故报告→现场处置→调查启动→证据收集→原因分析→责任认定→整改落实→评估归档**的完整闭环。以下按阶段拆解流程与关键节点。

一、事故报告与现场保护：流程起点的“信息锚定”

这是调查的前置环节，核心是快速锁定事故基本信息，防止证据灭失，为后续“是什么”的界定提供基础。

1. 报告时限与路径

- 现场人员立即向单位负责人报告；单位负责人1小时内向属地应急管理部门及相关监管部门报告 

- 情况紧急时，现场人员可直接越级报告；重大及以上事故需逐级上报至国务院 

- 报告内容需包含：事故发生时间、地点、单位、简要经过、伤亡人数、直接经济损失、初步原因判断

2. 现场保护核心措施

- 立即划定警戒区域，禁止无关人员进入，保护原始现场

- 封存相关设备、监控录像、操作记录等关键证据

- 组织救援的同时，同步开展初步勘查与证据固定（拍照、录像、绘制现场图）

- 公安机关负责维护现场秩序，防止证据破坏

二、调查启动与组织构建：“是什么”界定的组织保障

此阶段核心是建立权威调查主体，明确调查范围与分工，为“是什么”的精准界定提供组织支撑。

1. 调查组组建权限（按事故等级）

事故等级 组织调查主体 核心成员构成 

特别重大事故 国务院或授权部门 应急管理部牵头，公安、监察、工会、行业主管部门等

重大事故 省级人民政府 省应急厅牵头，相关部门及专家参与

较大事故 设区的市级人民政府 市应急局牵头，多部门协同

一般事故 县级人民政府 县应急局牵头，必要时委托事故单位组织（无伤亡情况）

2. 调查组核心职责

- 查明事故经过、原因、伤亡及损失情况

- 认定事故性质与责任

- 提出责任单位/人员处理建议

- 总结教训，制定整改措施

- 提交事故调查报告 

3. 调查方案制定（关键环节）

- 经调查组组长批准后执行，内容包括：调查原则、目标、任务分工、步骤方法、完成期限 

- 明确“是什么”的界定标准与证据链要求，防止调查方向偏差

三、证据收集与现场勘查：“是什么”的精准界定阶段

这是整个调查的核心环节，通过多维度证据收集，完成对事故“是什么”的本质界定，为后续“为什么”“怎么做”提供事实基础。

1. 现场勘查系统流程

- 整体勘查：记录事故全貌，确定影响范围与破坏程度

- 局部勘查：聚焦事故中心区域，分析坍塌、爆炸、泄漏等核心痕迹

- 个体勘查：对关键设备、残留物、作业环境进行专项检验

- 同步制作：现场勘查笔录、方位图、比例图、照片视频档案

2. 证据收集“三维体系”

证据类型 收集内容 核心作用 

物证 破损设备、残留物、防护用品等 验证“物的不安全状态”，支撑“是什么”的物理属性界定 

书证 操作规程、培训记录、检查台账、合同协议等 证明“管理缺陷”，支撑“责任事故”性质认定 

言证 当事人、目击者、管理人员问询笔录 还原事故经过，补充“人的不安全行为”证据链 

3. 技术鉴定支撑

- 委托具备资质的第三方机构开展：设备安全性能鉴定、地质条件评估、有毒有害物质检测等

- 鉴定结论作为“是什么”界定的关键科学依据（如边坡坍塌事故的稳定性分析报告）

四、原因分析与责任认定：从“是什么”到“为什么”的逻辑深化

在明确“是什么”（事故性质、类型、核心矛盾）后，进入归因溯源与责任划分阶段，回答“为什么会发生”，为“怎么做”提供方向。

1. 原因分析“三层递进法”

- 直接原因：人的不安全行为（如违规操作）+物的不安全状态（如设备缺陷），直接触发事故的具体因素

- 间接原因：管理缺陷（如培训不足、制度缺失）、监管缺位（如检查不到位），导致直接原因存在的条件因素

- 根源原因：安全理念偏差（如重效益轻安全）、责任体系失效（如责任制未落实），导致间接原因的深层次问题

2. 责任认定“三维标准”

- 责任类型：直接责任、主要责任、领导责任、监管责任

- 责任主体：事故单位、监理单位、设计单位、属地监管部门、相关责任人

- 处理建议：行政处罚（罚款、停产停业）、党纪政务处分、刑事责任追究（移送司法机关）

3. 关键判断标准

- 区分责任事故与非责任事故（如自然灾害、不可抗力）

- 明确事故与行为间的因果关系，排除偶然因素干扰

五、整改措施与批复执行：从“为什么”到“怎么做”的实践转化

此阶段核心是将调查结论转化为具体行动，回答“怎么做”才能防止同类事故，形成闭环管理。

1. 整改措施“三级对应”原则

原因层级 整改措施类型 核心要求 

直接原因 技术整改 设备更新、工艺优化、作业规范修订，立即消除物的不安全状态 

间接原因 管理整改 完善制度、强化培训、加强监督，堵塞管理漏洞 

根源原因 体系整改 重构安全文化、落实主体责任、健全考核机制，从根本上提升安全水平 

2. 调查报告与批复流程

- 调查组提交报告：一般事故60日内完成，特殊情况可延长30日，最长不超过60日 

- 政府批复：收到报告15日内作出批复，重大事故30日内批复

- 公开公布：调查报告依法向社会公布，接受监督 

3. 整改落实与监督机制

- 事故单位制定整改方案，明确责任人、完成时限、验收标准

- 监管部门跟踪督办，开展“回头看”，确保措施落地

- 建立警示教育机制，将事故案例纳入行业培训内容

六、评估归档与长效机制：流程闭环的“最后一公里”

1. 应急处置评估：评估救援响应、指挥协调、现场处置等环节的有效性，总结经验教训

2. 调查资料归档：建立完整档案，包括现场勘查记录、证据材料、调查报告、批复文件、整改报告等

3. 长效机制建设：推动行业标准修订、监管政策完善，实现“一案三查”（查事故、查管理、查制度）

底层逻辑总结

安全生产事故调查的本质是**“确定性重建”**过程：

1. **“是什么”**是逻辑起点，通过现场勘查、证据收集完成对事故本质的界定，回答“事故的真实面貌”

2. **“为什么”**是逻辑深化，基于“是什么”的结论，从直接→间接→根源层层溯源，回答“事故发生的必然逻辑”

3. **“怎么做”**是逻辑终点，针对“为什么”的原因，制定针对性整改措施，回答“如何防止同类事故”

若跳过“是什么”的精准界定，直接进入“为什么”和“怎么做”，将导致归因偏差、责任错位、整改无效，陷入“头痛医头、脚痛医脚”的恶性循环。