三起有限空间事故致9死：检测仪器为何要标定维护？为何严禁使用过滤式面具？
转载。
以下内容摘自《乾安县大遐畜牧场“6·12” 中毒和窒息事故调查报告》：
2020年6月12日14时40分,县应急局接到大遐畜牧场王锡栋报告，大遐畜牧场殊字分场乾安大北农农牧食品有限公司第二种猪场在维修化粪池中转站设备过程中发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受伤。事故直接经济损失约230万元。
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二、事故经过和救援情况
（一）事故经过
2020年6月12日11时30分左右，维修工周德双和孙士东到无害化处理站化粪池中转站维修电闸，大约12时至13时修好，然后将池中水抽出，发现水泵边缘漏水，周德双找绳子捆梯子放到池子中间，在没戴防护面具及绑安全绳的前提下下去踩着梯子作业，刚到梯子第三个櫈感觉不对喊孙士东拽他上去，孙士东抓住了周德双左手，一分钟左右周德双坚持不住掉入池中，孙士东用对讲机喊来厂长周俞及工人王佳乐、韩福军等四五个人来参与营救，周俞戴着口罩绑上腰绳下去营救，王佳乐没做任何防护顺着管子爬下去，地面人员发现王佳乐不对劲，立即将绳子扔下去，王佳乐已经无力抓住绳子，只能靠嘴咬住绳子，往上拽的过程中没坚持住掉下去了，这时发现周俞也昏迷了，因捆绑腰绳，直接被拽上来，做简单人工呼吸后送县医院救治（因县医院没有高压氧仓，后被转到吉林油田总院）。13时46分刘宪国接到姜琳报告后，由刘宪国向消防队和“120”报警，继续救援王佳乐和周德双，尝试用铲车撞池子无果后，用高压枪管做个套，套到王佳乐脖子上把他拽上来，后用相同办法将周德双也拽上来。
（二）事故报告和救援处置情况
2020年6月12日14时40分，乾安县大遐畜牧场王锡栋向乾安县应急局报告，大遐畜牧场殊字分厂乾安大北农农牧食品有限公司第二种猪场在维修化粪池中转站设备过程中发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受伤。伤者周俞由乾安县医院转到吉林油田总医院救治（于2020年7月2日康复出院）。县应急局接到报告后按规定逐级上报，县委常委、常务副县长张黎,市安委会办公室主任、市应急局局长崔长河相继带队赶到事故现场，指导事故救援和善后工作，同时要求属地政府按照“四不放过”原则依法依规对事故进行调查处理，全力救治伤者，做好死者善后工作和家属安抚工作，同时要求企业对本单位职工做好心理疏导工作。
三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失
（一）事故伤亡情况
本起事故造成2人死亡，1人受伤。
死者：王佳乐，男，22岁，住址：黑龙江绥化人，身份证号：230231199805020930；
死者：周德双，男，50岁，住址：黑龙江齐齐哈尔人，身份证号：232301197003082232；
伤者：周俞，男，30岁，住址：重庆市人 ，身份证号：500233199003049094。
（二）直接经济损失
截止目前，事故人员伤亡抚恤金、丧葬费等直接经济损失合计230万元。
四、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
粪便固液分离池内有毒、窒息性气体严重浓度超标，作业人员在没有办理进入有限空间作业票，未进行气体检测、未采取安全防护措施的情况下，擅自违章作业是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、作业人员、现场救援人员违反《缺氧危险作业安全规程》GB8958-2006及《乾安大北农农牧食品有限公司密闭空间作业指导书》规定。
（1）作业人员周德双违章作业。厂长周俞当时安排周德双去无害化处理车间粪污处理间修理固液分离池潜水泵电源开关，修好后，在抽池子里的污水时，周德双发现潜水泵边缘漏水，就擅自进入粪便固液分离池内修泵，违反《缺氧危险作业安全规程》GB8958-2006第5.1条、第5.2条、第5.3条、第8.4条规定。
（2）现场救援人员施救方法不当，施救人员在没有采取有效保障措施的情况下，盲目下池救人，导致事故扩大，伤亡人员增加。违反《缺氧危险作业安全规程》GB8958-2006
1 当从事具有缺氧危险的作业时，按照先检测后作业的原则，在作业开始前，必须准确测定作业场空气中的氧含量，并记录下列各项：a）测定日期；b）测定时间；c）测定地点；d）测定方法和仪器；e）测定时的现场条件；f）测定次数；g）测定结果；h）测定人员和记录人员，在准确测定氧含量前，严禁进入该作业场所。根据测定结果采取相应措施，并记录所采取措施的要点及效果。
2 在作业进行中应监测作业场所空气中氧含量的变化并随时采取必要措施。在氧含量可能发生变化的作业中应保持必要的测定次数或连续监测。
3 监测人员必须装备准确可靠的分析仪器，并且应定期标定、维护，仪器的标定和维护应符合相关国家标准的要求。在已确定为缺氧作业环境的作业场所，必须采取充分的通风换气措施，使该环境空气中氧含量在作业过程中始终保持在0.195以上。严禁用纯氧进行通风换气。作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具。严禁使用过滤式面具。当存在因缺氧而坠落的危险时，作业人员必须使用案例带（绳）,并在适当位置可靠地安装必要的安全绳网设备。在每次作业前，必须仔细检查呼吸器具和安全带（绳）,发现异常应立即更换，严禁勉强使用。在作业人员进入缺氧作业场所前和离开时应准确清点人数。在存在缺氧危险作业时，必须安排监护人员。监护人员应密切监视作业状况，不得离岗。发现异常情况，应及时采取有效的措施。作业人员与监护人员应事先规定明确的联络信号，并保持有效联络。如果作业现场的缺氧危险可能影响附近作业场所人员的安全时，应及时通知这些作业场所。严禁无关人员进入缺氧作业场所，并应在醒目处做好标志。
4 在存在缺氧危险的作业场所，必须配备抢救器具。如：呼吸器、梯子、绳缆以及其他必要的器具和设备。以便在非常情况下抢救作业人员。
5 发生缺氧危险时，作业人员和抢救人员必须立即使用隔离式呼吸保护器具。
6 在存在缺氧危险的作业场所，必须配备抢救器具。如：呼吸器、梯子、绳缆以及其他必要的器具和设备。以便在非常情况下抢救作业人员。
7 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
8 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
9 在存在缺氧危险的作业场所，必须配备抢救器具。如：呼吸器、梯子、绳缆以及其他必要的器具和设备。以便在非常情况下抢救作业人员。
10 对缺氧危险作业场所应制定事故应急救援预案。
11 发生缺氧危险时，作业人员和抢救人员必须立即使用隔离式呼吸保护器具。
职的安全生产管理人员。
乾安大北农农牧食品有限公司没有配置安全管理人员，造成不能及时组织本单位实施安全生产教育和培训工作；不能及时组织事故应急预案制定和应急救援演练工作；不能及时发现、制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十二条第一、二、四、六项规定。
5、乾安县农业农村局对农业综合行政执法大队的监督执法工作监督指导不力，未有效落实监督执法工作。农业综合行政执法大队执法人员未按检查记录内容的要求对乾安大北农农牧食品有限公司进行检查，企业存在安全隐患未被排查出来，执法检查存在盲区。
（三）事故类别、性质
1、事故类别：中毒和窒息。
2、事故性质：一般生产安全责任事故。
五、对事故责任单位及事故责任者的认定及处理建议
（一）对事故责任单位认定和处理建议
乾安大北农农牧食品有限公司未开展安全生产教育和培训工作；不能及时组织事故应急预案制定和应急救援演练工作；事故应急预案缺失，对事故发生负有主要责任。建议由乾安县应急管理局按照《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，根据《吉林省安全生产行政处罚裁量基准》第三十六条第一款第二项的规定，对事故责任单位乾安大北农农牧食品有限公司处人民币45万元的罚款。（鉴于事故责任单位在事故发生后积极配合事故调查，妥善处置善后相关工作，态度诚恳）。
以下内容摘自《长春市佳龙牧业有限责任公司“6·15”较大中毒和窒息事故调查报告 》：
2021年6月15 日16时40分许，位于长春市德惠市布海镇十三家子村的长春市佳龙牧业有限责任公司，在组织对种猪繁育基地污水处理站1#好氧池进行检修作业过程中，发生一起较大中毒和窒息事故，造成3人死亡、4人受伤，直接经济损失约400万元。
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3.污水处理站污水处理工艺
长春市佳龙牧业有限责任公司种猪繁育基地日处理污水80吨污水处理站，采用固液分离结合“厌氧处理+好氧处理”处理工艺。养殖污水进入污水处理站后，先经过隔栅进入调节池，然后通过提升泵提升之后经过干湿分离机进行固液分离，进入初级沉淀池；再提升至叠螺压滤机，添加聚丙烯酰胺絮凝，进行二次固液分离，分离出来的固体粪便由装载机运出污水处理站。液态粪水进入厌氧发酵池，经过厌氧发酵完成后进入二次沉淀池，添加聚合氯化铝进行生物絮凝后，进入缺氧池（溶解氧0.2-0.5mg/L），再溢流至好氧池，进行曝气处理，使污水中有机物快速降解，降低污水主要污染物指标COD值。好氧池内回流泵回流至缺氧池（100%-200%），最后溢流至终级沉淀池。经过沉淀后上清液进入清水池，添加次氯酸钠进行消毒，排放至储存池。储存池到一定液位通过阀门控制进入提升泵站，通过排污管线进入德惠市松柏污水处理厂。
4.污水处理站好氧池情况
长春市佳龙牧业有限责任公司污水处理站内共有容积和尺寸参数相同的好氧池4个，长度20000mm，宽度3500mm，深度4500mm（其中基准地面以上1500mm），从东到西顺序紧邻串联排列，分别称为1#、2#、3#和4#好氧池，各好氧池之间采用竖直水泥墙板隔开，其中1#和2#之间是上部溢流，2#和3#是底部联通，3#和4#是上部溢流。好氧池底部平行安装多路曝气管路，采用DN50钢管，送风主管路采用DN100钢管，每个好氧池内大约有180个污水曝气头（直径215mm）安装在曝气管路上，污水曝气头距离好氧池底部约200至300mm。正常运行时，通过污水处理站内罗茨鼓风机为好氧池内污水通风供氧，使好氧池内污水处于好氧分解状态。
图3：污水处理站平面示意图
事故发生地点位于1#好氧池（东起第一个），属于地上有限空间类别，1#好氧池上（东侧）有水泥走台，走台宽度约600mm，走台上安装有方钢护栏（表面有锈蚀），高度约950mm。该好氧池底部平行安装多路曝气通氧管路，靠近1#好氧池南侧水泥墙上竖立1个铝合金直梯。6月15日上午，1#好氧池内水位约1500mm，利用水泵抽水作业大约2至3小时，仍遗留有大量污水。事故发生时，1#好氧池内污水深度约400mm。事故发生后，第一时间携带气体检测仪进入污水处理站时，检测仪器显示 H2S（硫化氢）有毒有害气体浓度达到极限处于报警状态，事故发生次日上午11时45分，在污水处理站门口检测 H2S（硫化氢）浓度仍然达到 2ppm。
图4、图5：污水处理站1#好氧池
（三）好氧池检修作业审批情况
对污水处理站好氧池进行检修作业前，该公司未履行有限空间作业审批流程。
二、事故发生经过和应急救援处置情况
（一）事故发生经过
6月15日，长春市佳龙牧业有限责任公司总经理姜国德安排王洪余、孙国春和武焕民对污水处理站好氧池污水曝气头进行检修作业。王洪余、孙国春负责入池检修污水曝气头，武焕民负责检修技术指导。15日上午，王洪余等人利用水泵对1#、2#、3#好氧池进行抽水作业后，还检修了2#和3#好氧池污水曝气头。检修完2#和 3#好氧池后，王洪余等人关闭了罗茨鼓风机。15日下午，由于1#好氧池水位未达到400mm，王洪余等人对1#好氧池继续进行抽水作业，抽水作业期间三人在污水处理站外休息。下午16时许，王洪余、孙国春和武焕民三人进入污水处理站，并启动罗茨鼓风机，孙国春和王洪余从污水处理站南侧通道到达1#好氧池南侧，武焕民从污水处理站北侧通道到达1#好氧池北侧。随后，武焕民在1#好氧池北侧开始检查水泵运行情况，王洪余在未采取安全防护措施的情况下，顺着铝合金直梯下到1#好氧池底部。紧接着孙国春将防毒面具佩戴好后也顺着该铝合金直梯往池底下，在未到达池底时，发现王洪余突然晕倒在好氧池中。此时，孙国春赶紧下到池底，一边把王洪余往直梯上拽，一边大声呼喊救人，后晕倒在铝合金直梯上。急忙赶到1#好氧池南侧的武焕民、董宪良、宋海和姜国德等人先将孙国春从铝合金直梯上救了上来。然后宋海、姜国德在未采取安全防护措施的情况下先后进入好氧池对王洪余进行施救，结果相继晕倒在好氧池中。随后从污水处理站外闻声赶来的李祥、曹春阳和陈彪等人，将王洪余、宋海和姜国德陆续从好氧池中救出。
检修污水曝气头时需要保持好氧池内污水深度约400mm，并通过罗茨鼓风机将空气经由曝气管路输送至曝气头，以便检查出损坏的曝气头。
《缺氧危险作业安全规程》（GB 8958-2006）5.3.3规定：作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具。严禁使用过滤式面具。
孙国春及后期救援人员李祥、曹春阳、陈彪所佩戴的防毒面具为唐山市丰南区悦昌防护用品厂生产的 2020型硅胶自吸过滤式防毒面具，该防毒面具内部过滤件标注：本过滤件可防护有机蒸汽、苯、煤油、汽油、丙酮、甲苯、二甲苯、苯胺、硝基苯及其衍生物、卤素、有机化合物、二氧化硫等。有效期三年。
四、事故发生原因及事故性质
事故调查组对长春市佳龙牧业有限责任公司“6.15”较大中毒和窒息事故进行了全面调查，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析，认定该事故发生的原因和事故性质。
（一）直接原因
经调查认定，事故直接原因是：王洪余等人违反《缺氧危险作业安全规程》等，违章冒险作业，吸入H2S（硫化氢）气体中毒。宋海等人安全防护措施不到位，盲目施救，吸入H2S（硫化氢）气体中毒，导致事故扩大。具体分析如下：
1.对好氧池进行曝气通氧的罗茨鼓风机长时间停止运行，导致1#好氧池内污水厌氧发酵产生H2S（硫化氢）气体，且逐渐积聚浓度不断升高，再加之污水处理站通风效果不佳，最终在好氧池中下部形成高浓度H2S（硫化氢）气体。15日下午16时许，罗茨鼓风机重新启动后，扰动了沉积在1#好氧池底部的H2S（硫化氢）气体，导致高浓度H2S（硫化氢）气体逸出扩散。
2.王洪余等人在进入好氧池作业前，未执行“先通风、再检测、后作业”的工作流程。王洪余在进入好氧池时，无视作业环境中存在的危险，未采取安全防护措施，违章冒险作业，吸入H2S（硫化氢）气体中毒昏迷，导致事故发生。
3.先期施救人员宋海、姜国德在现场救援环境不明的情况下，未采取安全防护措施，冒险进入好氧池内救人，相继吸入H2S（硫化氢）气体中毒昏迷，导致事故扩大。
4.孙国春及后期施救人员李祥、曹春阳和陈彪虽采取了一定的安全防护措施，但使用的过滤式防护用品不能有效防护高浓度H2S（硫化氢）气体导致中毒伤害，引发事故进一步扩大。
《缺氧危险作业安全规程》（GB 8958-2006）5.1.1规定：当从事具有缺氧危险的作业时，按照先检测后作业的原则，在作业开始前，必须准确测定作业场空气中的氧含量；5.3.2规定：在已确定为缺氧作业环境的作业场所，必须采取充分的通风换气措施，使该环境空气中氧含量在作业过程中始终保持在0.195以上。严禁用纯氧进行通风换气。
《缺氧危险作业安全规程》（GB 8958-2006）5.3.3规定：作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具。严禁使用过滤式面具。
（二）事故性质
经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为中毒和窒息，事故等级为较大事故。
五、调查中发现的主要问题
（一）事故单位
长春市佳龙牧业有限责任公司：一是安全生产管理机构形同虚设，主要负责人（实际控制人）未依法履行安全生产管理职责；二是未对王洪余等作业人员进行安全生产教育和培训，使其掌握和熟悉有限空间作业安全生产管理制度和安全生产操作规程；三是未对污水处理站进行有限空间辨识并设置安全警示标志；四是未采取技术、管理措施，及时发现并消除污水处理站内存在的事故隐患；五是未向王洪余等作业人员告知污水处理站检修作业中存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；六是未向王洪余等作业人员提供符合国家标准或者行业标准的有限空间作业防护器具；七是未开展有限空间应急救援演练。
《中华人民共和国安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章 制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划……。
《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
《中华人民共和国安全生产法》第三十二条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。
《中华人民共和国安全生产法》第三十八条：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。
《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
《缺氧危险作业安全规程》（GB 8958-2006）5.3.3：作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具。严禁使用过滤式面具。
《生产安全事故应急预案管理办法》第三十三条：生产经营单位应当制定本单位的应急预案演练计划，根据本单位的事故风险特点，每年至少组织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练，每半年至少组织一次现场处置方案演练。