尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）-2

尘肺患者由于长期接触生产性粉尘致肺间质纤维化，纤维组织收缩、牵拉使细支气管扭曲、变形、狭窄、引流受阻，导致呼吸系统的正常生理清除功能下降；尘肺病慢性长期的病程加上患者免疫功能紊乱 导致机体抵抗力低下，在外环境不利的情况下常发生气道炎症反应；临床上长期、反复滥用抗生素和激素，加之治疗过程中常用侵袭性诊疗，常致复杂多菌群感染。相对于普通人群的呼吸系统感染而言，尘肺病并发呼吸道感染的治疗难度加大。尘肺易合并病毒、细菌、真菌感染，也可以合并肺炎支原体、肺炎衣原体感染。

（1）尘肺合并呼吸系统病毒感染

尘肺患者容易发生上呼吸道感染，并继发支气管炎。表现为原有的尘肺病症状加重，出现刺激性干咳等。常见病原体为腺病毒、冠状病毒、流感病毒A和B 等。胸部影像除原有尘肺病改变外可无其他异常。病毒感染严重的可向下蔓延转为肺炎。病毒性肺炎确诊需病原学检测结果阳性。

尘肺合并呼吸系统病毒感染一般起病较急，病程较短，有一定的自限性。适当卧床休息、保暖，多饮水加上祛痰、解痉、镇咳、抗过敏等对症治疗可以痊愈。尘肺患者在此基础上易并发细菌性感染，一旦诊断明确，可适当选用大环内酯类或氟喹诺酮类抗生素口服。临床诊断尘肺合并流感病毒所致肺炎，须及时给予神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦）口服，无须等待病毒核酸检测结果。

（2）尘肺合并细菌性肺炎

尘肺合并细菌性肺炎，包括尘肺合并社区获得性肺炎（CAP）、尘肺合并医院获得性肺炎（HAP）及尘肺合并呼吸机相关性肺炎（VAP），临床表现为在尘肺病原有症状基础上咳嗽加重，咯痰量增多，痰可白色黏稠，也可呈黄色脓性，呼吸困难加重；患者可有发烧、无力、食欲不振等全身症状。实验室检查多有外周白细胞升高，中性粒细胞比例增高或核左移，痰细菌学异常表现。影像学检查在原尘肺基础上出现斑片浸润影、叶或段实变影、弥漫性小片状模糊影、磨玻璃影或间质性改变，少数可伴发胸腔积液。随病情的发展，病灶密度可以增高或融合。

我国CAP常见的病原菌是肺炎链球菌，其次是流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等。HAP与VAP常见病原菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等。

相对于单纯肺炎的治疗，尘肺病合并肺炎的治疗要更困难，恢复时期更长，应遵循以下治疗原则［13］： 根据病情的严重程度和治疗方法的需要选择门诊或住院治疗；在诊断明确并安排标本采样送病原学检查后，及时启动经验性抗感染治疗；根据病原学结果并参考体外药敏结果进行针对性治疗；动态评估经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整方案；重视辅助性治疗措施、肺功能评定、物理治疗、雾化、辅助咳嗽排痰、营养支持、对症康复、健康教育等治疗。

尘肺合并CAP，门诊患者建议口服青霉素类、青霉素类/酶抑制剂复合物，二、三代头孢菌素（口服）， 呼吸喹诺酮类，大环内酯类抗生素；对于需要住院的患者，推荐单用β- 内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类药物。需要入住重症监护治疗病房（ICU）的病例，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类静脉治疗［13］。

尘肺病合并HAP，非危重患者初始经验性抗感染建议单药治疗，可选择抗铜绿假单胞菌青霉素类（哌 拉西林、美洛西林、阿洛西林等）或β- 内酰胺酶抑制剂合剂（阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等）或第三、四代头孢菌素或氧头 孢烯类或喹诺酮类。如患者多重耐药（MDR）菌感染风险高或者尘肺合并VAP，建议单药治疗，如抗铜绿假单胞菌β- 内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦），或抗铜绿假单胞菌头孢菌素 类（头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利等），或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南）， 或以上单药联合抗铜绿假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星），或氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星等），有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染风险时可联合糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等）或利奈唑胺。

尘肺合并HAP危重患者，或尘肺合并VAP同时有MDR菌感染高风险的患者，应该采取联合抗感染治疗，抗铜绿假单胞菌β- 内酰胺酶抑制剂合剂或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类，联合抗铜绿假单胞菌喹诺酮类或氨基糖苷类，有广泛耐药（XDR）阴性菌感染风险时可联合多黏菌素或替加环素，有MRSA感染风险时可联合万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁。尘肺合并HAP/VAP抗感染疗程一般为7d或以上，病情危重的应适当延长疗程［14］。

（3）尘肺合并肺真菌病

由于抗生素、激素和免疫抑制剂等的广泛使用及侵袭性诊疗技术的开展等，尘肺合并肺真菌病日渐增多。尘肺合并肺真菌病是指尘肺合并肺或支气管的真菌性炎症或相关病变。

尘肺合并肺真菌感染的危险因素有：外周血中性粒细胞缺乏且持续10 d以上；发热或体温过低，同时伴有中性粒细胞减少10d以上，或持续应用类固醇 激素3周以上，或长时间机械通气，或体内留置导管，或侵袭性检查，或长期使用广谱抗生素等。

尘肺合并肺真菌感染是在尘肺病基础上出现真菌感染的临床表现和影像学改变。临床特征有持续发热，经积极抗生素治疗无效；具有肺部感染的症状 及体征；影像学检查可见新的非特异性肺部浸润影。尘肺病合并侵袭性肺曲霉病（IPA）感染早期，胸部X线和CT检查可见尘肺基础上出现胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可出现晕轮征，发病10~15 d后，肺实变区液化、坏死，胸部X线和CT检查可见空腔影或新月征；尘肺合并肺孢子菌肺炎，胸部CT检查可见尘肺病基础上出现磨玻璃样肺间质浸润，伴有低氧血症。

尘肺合并肺真菌病的诊断根据高危因素、临床表现、微生物学证据、病理学证据，分为确诊、临床诊 断及拟诊三个级别［15］。肺组织活检病理学检查或无 菌标本真菌培养阳性是确诊的必要条件；虽无病理学依据但有微生物学证据，结合尘肺患者真菌感染高危因素和临床特征，可临床诊断；只具备高危因素和临床特征，缺乏微生物学和病理学证据为拟诊。

尘肺合并肺真菌病的治疗原则是：积极去除危险因素，加强支持治疗，包括全身和局部的综合治疗；及时抗真菌治疗，合理选用抗真菌药物。治疗常需静脉给药，疗程一般6~12周以上至症状消失，或血培养连续2 次阴性，或者肺部病灶大部分吸收、空洞闭合。严重感染者应采用有协同作用的抗真菌药物联合治疗。 尘肺合并肺念珠菌病病情稳定者，首选氟康唑静脉滴注，也可选择卡泊芬净或米卡芬净静脉注射；病情不稳定或中性粒细胞缺乏者给予两性霉素B。

尘肺合并变应性支气管肺曲霉病（ABPA）是烟曲霉在尘肺病患者肺内引起的一种非感染性炎症性疾病。表现为反复发作哮喘症状，胸部影像学显示一过 性肺部浸润、黏液嵌塞、中心性支气管扩张、外周血嗜酸性粒细胞增多、血清总免疫球蛋白E（IgE）升高等。糖皮质激素为主要治疗药物。联合伊曲康唑口服溶液，疗程16周以上，可明显减少激素用量，加速症状改善。

尘肺合并肺曲霉球菌通常发生在已经存在的肺空洞病变内如结核空洞，一般无症状，因其他肺部疾病或体检时发现。出现频繁或大量咯血时建议手术切 除，若不能耐受手术，可采用支气管动脉栓塞术。口服伊曲康唑可能有益。

尘肺合并IPA，急性型者可见咳嗽、咯黄脓痰、发热、气急等，免疫抑制程度严重者，早期可发生呼吸衰竭、咯血。对于病情严重的IPA，一旦怀疑即应开始积极抗真菌治疗，首选伏立康唑，也可选卡泊芬净、 两性霉素B、伊曲康唑治疗。

尘肺肺组织纤维化部位通气功能下降，周边部位代偿性气肿，泡性气肿互相融合形成肺大泡，细支气管狭窄、扭曲，产生活瓣机制也是形成肺大泡的原因。肺脏脏层胸膜下的肺大泡破裂是发生气胸的主要原因，胸膜的纤维化及纤维化组织的牵拉和收缩，也可发生气胸。气胸发生往往有明显诱因，任何使肺内压急剧升高的原因都可导致发生气胸，如呼吸系统感染引起咳嗽、咳痰、气喘加重，过度用力憋气，如提取重物或用力大便等，引起通气阻力增加，肺内压升高导致肺大泡破裂发生气胸。意外的呛咳，如异物对咽部及上呼吸道的刺激等。

（1）气胸分类

根据发生气胸的原因不同，分为自发性气胸和创伤性气胸两种。自发性气胸又分为原发性气胸和继发性气胸。原发性气胸，指肺部影像学检查没有发现明显病变的患者所发生的气胸，又称特发性气胸，多发生在青壮年。由于肺组织原发疾病致肺气肿、肺大泡破裂使空气进入胸腔引起的气胸为继发性气胸，故尘肺患者并发的气胸是自发性气胸中的继发性气胸。

（2）临床表现

气胸的症状与发病快慢、肺脏被压缩的程度、气胸类型和肺部原发疾病情况有关。大多数气胸起病急骤，表现为突发针刺样胸痛，持续时间很短，伴有胸闷和呼吸困难，可有刺激性咳嗽。如缓慢发病，少量气体进入胸腔，患者可没有症状而在体检时发现气胸。尘肺患者由于胸膜粘连和胸膜纤维化，气胸可反复发生，亦可同时发生双侧气胸或包裹性气胸。张力性气胸患者常表现精神紧张、烦躁、气促、发绀、出汗，严重时出现脉搏细速、血压下降、皮肤湿冷等休克表现。 

胸腔少量积气时体征不明显，或听诊时患侧呼吸音减弱。气胸量超过30%，气胸侧胸廓饱满，呼吸运动及触觉语颤均减弱或消失，叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱或消失。

（3）诊断

胸部X线检查是诊断气胸既可靠又经济的手段。

典型的气胸胸片表现为肺脏外缘呈外凸弧形的细线状阴影，由于尘肺患者常有严重肺气肿和肺大泡，尘肺并发气胸时要与肺大泡、肺气肿鉴别诊断。CT检查有助于确诊。临床有气胸不能明确诊断时，胸膜腔内压测定，对气胸及其分类的诊断有很大价值。用人工气胸箱测定胸膜腔内压，负压消失，通常胸膜腔内压高于大气压。抽气后压力下降，留针观察1~2 min，如压力不再 上升，可能为闭合性气胸。如果胸膜腔内压接近大气压，即在“0”上下，抽气后压力不变，可能是开放性气胸。如果胸膜腔内压为正压，抽气后降为负压，留针观察则变为正压并逐渐上升，提示张力性气胸。

（4）治疗［16］

并发气胸应立即就诊，就诊不及时可造成严重后果，应十分重视。发生气胸即应绝对卧床休息，减少活动有利于气体吸收。肺脏压缩面积20%以下的闭合性气胸，不伴有呼吸困难的患者，单纯卧床休息，每天胸膜腔气体吸收率为1.25%，一般1~2周内可自行痊愈。有胸闷、气急感觉者可增加氧疗（氧流量3 L/min，面罩呼吸）， 氧疗可将吸收率提高到4.2%。 肺压缩超过30%，明显呼吸困难的患者可行胸腔穿刺术。闭合性气胸穿刺后抽气即可达到缓解症状的目的，一次抽气一般不超过1000 mL。对于张力性气胸，胸腔穿刺抽气只能暂时缓解症状。对于大量气胸、单纯抽气后呼吸困难无法缓解、开放性及张力性气胸应考虑行胸腔闭式引流术或外科干预。对于同侧复发性气胸、张力性气胸引流失败的，长期气胸肺不张者，可考虑外科治疗。

我国结核病每年报告发病90万例左右，是全球30个结核病高负担国家之一，发病数居第3位，占高负担国家的11.6%［17］。肺结核是尘肺病最常见的合并症，是尘肺病快速进展和死亡的重要原因，其中矽肺合并肺结核最常见，其次是煤工尘肺合并肺结核。矽肺患者已被WHO列为肺结核高危人群。据统计，叁期矽肺合并肺结核的比例高达40％，结核死亡占矽肺死因的34.25%［18］。及时发现尘肺合并肺结核，早诊断早治疗能取得非常好的疗效，不仅能显著降低病死 率，也能延缓尘肺病肺纤维化进展。

（1）临床表现

尘肺合并肺结核时可出现常见的肺结核症状，如低热、乏力、盗汗、咳嗽等，晚期尘肺合并肺结核的比例明显增加，特别是叁期矽肺。由于合并肺结核可能促进肺纤维化的进展，临床快速出现呼吸困难、呼吸衰竭，病情进展很快。

影像学表现：尘肺合并肺结核病变可呈分离型或结合型两种。分离型是尘肺病变和结核病变分别单独存在，结核病变多位于上叶尖后段或下叶背段，呈 锁骨下斑片状边缘模糊致密影。结合型为尘肺病变和 结核病变混合存在，此时合并结核的尘肺圆形小阴影较大，多在5mm左右，边缘不清，短期内会发生变化，与肺内其他部位的尘肺圆形小阴影发展不同步。矽肺团块基础上发生干酪性肺炎，原团块的对称性受到干扰，病变向外周发展，向心性收缩消失，团块边界不清晰，密度不均匀，其中可有不规则透亮区，与肺门支气管有索条状影相连。矽肺结核空洞多数大而不规则，内壁凹凸不平，治疗效果差。矽肺小阴影或团块影短期内增大明显，密度不均，大小不等，或病灶短期内多变，要考虑结核感染的可能。气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚，管腔狭窄或阻塞，远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶。

（2）诊断

尘肺患者临床症状突然加重，胸部Ｘ射线尘肺改变明显进展，应考虑到合并肺结核的可能性。肺结核的诊断以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合病史、临床表现、胸部影像、相关辅助检查及鉴别诊断等进行综合分析，做出诊断。病原学和病理学结果是确诊的依据［19］。

肺结核确诊应符合下列情况之一：①两次痰涂片检查抗酸杆菌阳性；②一次痰涂片阳性加一次痰培养结核分枝杆菌阳性；③肺部影像学有结核样改变，同时一次痰涂片阳性或痰培养阳性或分子生物学结核核酸检测阳性；④肺组织病理学检查符合肺结核诊断。

分子生物学方法检测结核分枝杆菌核酸有若干种方法。其中，利福平耐药实时荧光定量核酸扩增技术（Xpert MTB/RIF）检测法，诊断结核分枝杆菌的灵敏度和特异度均在98%以上，诊断耐利福平结核分枝杆菌的灵敏度和特异度均高达96%以上。Xpert MTB/RIF是目前WHO唯一推荐的快速检测结核感染的检查方法。

尘肺病变中结核病灶被纤维组织包围，使结核分枝杆菌不易经支气管进入痰液，病灶周围纤维组织收缩，引起支气管扭曲、变形和闭塞，也不易从痰中排出，因此矽肺结核患者痰结核分枝杆菌阳性率不高。有肺结核影像学改变特征，而无病原学和病理学确诊依据，如同时伴有肺结核临床表现或结核免疫学指标阳性（结核菌素皮试中度阳性或强阳性；或γ干扰素 释放试验阳性；或结核分枝杆菌抗体阳性），排除其他肺部疾病，可临床诊断肺结核。

具备支气管内膜结核影像学改变特征，支气管镜检查镜下可见黏膜肥厚、狭窄、充血水肿、糜烂溃疡、疤痕狭窄，内膜活检或刷检可见干酪样肉芽肿，类上皮细胞、淋巴细胞浸润，可临床诊断为气管、支气管结核；具备肺结核影像学改变特征及肺外组织病理检查证实结核病变，可诊断为肺结核；具备结核性胸膜炎影像改变特征，胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时结核免疫学指标阳性，可诊断为结核性胸膜炎。

（3）治疗

尘肺合并肺结核抗结核治疗的原则和药物与单纯肺结核基本一样，但尘肺合并肺结核的抗结核治疗效果远较单纯肺结核疗效差，其原因与尘肺纤维化致使肺小血管狭窄甚至闭塞，药物不易渗入结核病灶有关；免疫功能低下，巨噬细胞受损，免疫与化疗的协同作用削弱也是一个重要原因。因此，应该更加重视“早期、规范、全程、适量、联用”的化疗原则。

推荐的初治方案：异烟肼H、利福平R、乙胺丁 醇E、吡嗪酰胺Z（加或不加链霉素S）联用，强化治疗3个月，异烟肼H、利福平R、乙胺丁醇E巩固治疗 9~15个月，总疗程12~18个月。复治方案：尽量选用敏感药物，强化期不少于5种药物，巩固期3~4种药物，强化期以3~6个月为宜，总疗程为18~24个月（叁期患者建议24个月）。

（4）预后和预防

尘肺合并肺结核在严格监护下治疗，是可以控制并治愈的。但其耐药发生率高，疗效差，故尘肺合并肺结核的病死率高，主要死因是感染的结核恶化、咯血窒息、气胸、呼吸衰竭。 

2015年WHO 在《隐匿性结核感染的指南》（Guidelines on the latent oftuberculosis infection）中，将矽肺患者列为高危人群，并建议进行预防性治疗［20］。 推荐预防方案：异烟肼单药5 mg/ （kg • d），最大剂量 300 mg/d，6~9个月；异烟肼5 mg/（ kg • d），最大剂量 300mg/d，联用利福平10mg/（kg•d），最大剂量600mg/d， 3~4个月。

尘肺并发慢性肺心病是由于尘肺病肺间质纤维化引起的肺循环阻力增加致肺动脉高压，伴或不伴右心衰竭的一类疾病。

（1）临床表现

心功能代偿期。患者通常有慢性咳嗽、咳痰、气喘的表现，症状逐步加重，出现乏力、呼吸困难。体 检可有肺气肿、桶状胸体征，胸部叩诊呈过清音，肝浊音界下降，心浊音界缩小，听诊呼吸音低，可有干湿啰音，心音轻等。肺动脉瓣区第二心音亢进，剑突 下可见心脏搏动，颈静脉可充盈或轻度怒张。

心功能失代偿期。肺心病致右心功能衰竭是由于 右心搏血量严重降低而致的肺和体循环瘀血，主要表现为缺氧和水肿，急性呼吸系统感染为最常见诱因。发绀为缺氧早期表现，胸闷、心悸，可伴有精神神经障碍症状，即肺性脑病。患者心悸、气短加重，颈静脉怒张，肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性，可有胸水、腹水及双下肢浮肿，重症患者可同时出现酸碱平衡失 调、水电解质代谢紊乱、肝肾功能损害、上消化道出血、休克等多种表现。

（2）诊断

在尘肺病（慢性病史）基础上，影像学检查、心电图、心向量图或超声心动图检查提示肺动脉高压、右 心室肥厚扩大，伴或不伴右心功能不全，可诊断尘肺合并慢性肺心病（参见1980年肺心病诊断标准）［16］。

（3）治疗

心功能代偿期的治疗是稳定肺心病和预防发生心力衰竭的关键。减少感冒、预防各种呼吸系统感染，提高抵抗力是缓解期治疗的主要内容。镇咳、祛痰、平喘和抗感染等对症治疗，以及通过康复治疗逐渐使肺、心功能得到部分恢复。

心功能失代偿期治疗包括：①控制呼吸系统感染，未能明确致病菌时应及时经验性用药；根据痰培养和致病菌药敏试验选用合适抗生素，抗生素选择可参考细菌性肺炎部分。②改善呼吸功能，解痉、平喘、镇咳、祛痰等对症处理，同时合理氧疗，结合无创机械通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留。③控制心力衰竭， 控制感染和对症治疗后，心力衰竭状况能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，肿大的肝缩小，压痛消失；但对治疗后无效的较重患者可适当选用利尿、强心或血管扩张药。④控制心律失常，经控制感染、纠正缺氧、纠正酸碱失衡和电解质紊乱后，心律失常如果持续存在，可根据心律失常的类型选用药物；同时应注意避免使用β受体阻滞剂，以免引起支气管痉挛。⑤ 肾上腺皮质激素，有效控制感染的情况下，短期应用肾上腺皮质激素，对早期呼吸衰竭和心衰有一定作用。⑥积极治疗酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、弥漫性血管内凝血等并发症。