尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）-1
尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）
中华预防医学会劳动卫生与职业病分会职业性肺部疾病学组
摘要：尘肺病防治受到高度关注。迄今国内外均没有针对尘肺病纤维化有效的治疗药物和措施，对一个没有医疗终结的疾病的治疗应该有正确的认识。该共识指出尘肺病治疗的目标和原则，通过全面的健康管理，积极预防和治疗并发症、合并症，积极的康复治疗和训练，尘肺患者基本可以保持正常的生活质量和相对健全的社会活动能力。
关键词：尘肺病；综合治疗；健康管理；并发症；康复
引用：中华预防医学会劳动卫生与职业病分会职业性肺部疾病学组.尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）［J］.环境与职业医学， 2018，35（8）：677-689. DOI: 10.13213/j.cnki.jeom.2018.18437
执笔人：毛翎，彭莉君，王焕强
审阅：李德鸿
前言
1.1概述
尘肺病是在职业活动中长期吸入不同致病性的生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性 纤维化为主的一组职业性肺部疾病的统称，按我国《职业病分类和目录》，主要包括矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺十二种。尘肺病病因明确，是完全可以预防和控制的疾病，但目前仍是我国危害最严重和最常见的职业病。 自2010年以来每年报告尘肺新发病例数均突破2万例［1］。截至2017年，我国累计报告职业病病例95万余例，其中尘肺85万余例，占比89.8%，主要是矽肺和煤工尘肺［2］。根据全球疾病负担（2015年）公布的资料显示，我国2015年死亡的尘肺病例估计为9538例 （95%可信区间为8430~11013例），矽肺病例为6 456 （5656~7533）例［3］。
根据相关的调查研究，我国每例尘肺患者年均医疗费用1.905万元，其他和间接费用4.579万元，以尘 肺病例诊断后平均32年生存期计算，不考虑通货膨胀因素，平均每例患者患病后将造成的经济负担为 207.5万元［4-7］。由于尘肺病发生多需要10~20年甚至更长的接尘工龄，且脱离粉尘接触后仍可以发病，因此预计在未来的20年甚至更长时间内仍将有大量尘肺新病例陆续发生。尘肺病现患病例及继续不断发生 的新病例将形成越来越大的尘肺患者群体，已成为我国严重的公共卫生问题。
防治尘肺病在采取预防为主的同时，对患者的治疗也是我们面临的重要课题。因此，我们需要对尘肺病治疗有个基本的共识，确定一个科学合理的目标和原则，提出有效且可行的治疗方法，为临床治疗提供指导意见，使尘肺患者得到科学的医疗服务。
1.2尘肺病的临床表现
尘肺病的病程和临床表现取决于患者在生产环境中所接触矿物粉尘的性质、浓度、接尘工龄、防护 措施、个体特征，以及患者有无合并症等，不同类型的尘肺是有差异的。二氧化硅粉尘（矽尘）致肺纤维化的能力最强，其所致矽肺也是尘肺病中病情最严重的。矽肺一般在接尘后20~45年间均可能发病，故也称为慢性矽肺（chronic silicosis），本文所指的矽肺主要是这类患者。接触粉尘浓度高的发病较快，可在5~15年发病，其病程进展也较快。其次是石棉纤维粉尘，它不仅有很强的致肺纤维化的作用，而且可引起肺癌和间皮瘤。在我国，煤工尘肺患病人数最多，因其多暴露于含有二氧化硅和煤尘的混合性粉尘，故其病情也是比较严重的。一般来说，早期尘肺病多无明显症状和体征，或有轻微症状，往往被患者忽视，肺功能也多无明显变化。随着病情的进展，尘肺病的症状逐渐出现并加重，主要是以呼吸系统为主的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难四大症状，以及喘息、咯血和全身症状。尘肺病通常病程较长，患者即使脱离粉尘接触环境，病情仍会进展和加重，是需要终生进行康 复治疗的慢性病，适用于慢性病防治的基本策略。在临床监护好的情况下，许多尘肺患者的寿命可以基本达到社会一般人群的平均水平。
1.3诊断和鉴别诊断
我国尘肺病的诊断依据《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70）标准［8］。尘肺病的诊断原则是根据可靠的生 产性矿物性粉尘接触史，以技术质量合格的X射线高千伏或数字Ｘ射线摄影（DR）后前位胸片表现为主要依据，结合工作场所职业卫生学、尘肺流行病学调查 资料和职业健康监护资料，参考临床表现和实验室检查，排除其他类似肺部疾病后，对照尘肺病诊断标准片，方可诊断。诊断医师应严格按照诊断标准，根据 Ｘ线胸片小阴影的总体密集度，小阴影分布的肺区范围，有无小阴影聚集、大阴影、胸膜斑等，将尘肺病诊断分为壹期、贰期和叁期。
尘肺病的Ｘ射线胸片改变具有一定的特征性，但不具有特异性，许多其他肺部弥漫性疾病的X线胸片表现可与尘肺相似，需要进行鉴别诊断。常见的鉴别诊断疾病有肺结核、肺癌、特发性肺纤维化（IPF）、结 节病、过敏性肺炎、肺含铁血黄素沉着症、肺泡微结石症、组织胞浆菌病等。鉴别诊断的要点包括：（1）职业史，尘肺病必须有明确的矿物性粉尘接尘史，没有粉尘接触史，则不会患尘肺病；（2）尘肺病典型的Ｘ线胸片特征改变是胸片出现圆形或不规则小阴影，随着病变的进展，小阴影可逐渐由少到多，密集度逐渐增高，继而可出现小阴影聚集或形成大阴影，小阴影聚集或大阴影一般发生在肺野的上部，典型者双侧可呈对称性改变；（3）尘肺病早期多无明确的临床表现，而其他需要鉴别的疾病多有特征性的临床表现和病程；（4）诊断性治疗的结果不同，如肺结核经过一段时间治疗后，X射线胸片病变会好转吸收等［9］。
1.4尘肺病的并发症与合并症
尘肺患者由于长期接触矿物性粉尘，呼吸系统的清除和防御机制受到严重损害，加之尘肺病慢性、进行性的长期病程，患者的抵抗力明显降低，常常发生各种并发症/合并症，如呼吸系统感染、气胸、肺结核、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）和慢性肺源性心脏病（肺心病）等。
并发症/合并症对尘肺病的治疗、病情进展和预后康复均产生重要影响，也是患者超前死亡的直接原因。我国尘肺病流行病学调查显示，尘肺病患者死因构成为：呼吸系统并发症/合并症（51.8%），其中主要是肺结核和气胸；心血管疾病（19.9%），其中主要是慢性肺心病。因此，及时正确诊断和治疗各种并发 症/合并症，是抢救患者生命、改善病情、延长寿命、提高患者生命质量的重要保障。
治疗目标和原则
尘肺的病理改变是肺组织弥漫性纤维化，是严重致肺组织结构破坏并损害肺功能的疾病。到目前为止，国内外均没有针对尘肺病肺纤维化有效的治疗药物和措施，且理论上肺组织已经形成的纤维化是不可逆转和恢复的，因此尘肺病目前仍是一个没有医疗终结的疾病。大量临床实践证明，一些基本的临床干预措施，如预防呼吸道感染并积极治疗，改变不良的生活习惯等均能明确地延缓肺纤维化的快速发展；尘肺并发症/合并症是尘肺病情恶化和死亡的主要原因，及时诊断和治疗各种尘肺并发症/合并症，能显著地改变病程的转归和预后。故对尘肺病的治疗首先要有正确的认识，即通过全面的健康管理，改善不良的生活习惯和生活环境，积极预防和治疗并发症/合并症，积极进行康复治疗和训练，尘肺患者基本可以保持正常的生活质量和相对健全的社会活动能力。
因此，尘肺病的治疗原则应该是：加强全面的健康管理，积极开展临床综合治疗，包括对症治疗、并发症/合并症治疗和康复治疗，达到减轻患者痛苦，延缓病情进展，提高生活质量和社会参与程度，增加生存收益，延长患者寿命的目的。
治疗措施
根据上述尘肺病的治疗目标和原则，尘肺病的治疗措施首先是加强全面的健康管理，并积极开展综合治疗（对症治疗、并发症/合并症治疗、康复治疗），以有效地达到治疗目的。
3.1健康管理
3.1.1 职业病登记报告
按照国家法律法规的相关规定，将确诊尘肺病的患者登记在册并向卫生行政部门和有关部门进行职业病报告，以便纳入尘肺病健康管理体系，掌握患者的相关信息，随时了解病情，安排职业健康监护和必要的追踪。
3.1.2 脱离粉尘作业
尘肺病一经诊断，患者即应脱离原粉尘作业岗位，并不得再重新从事其他接触粉尘的作业。
3.1.3 参加健康监护
尘肺病是慢性进展性疾病，根据国家《职业健康 监护技术规范》的规定，用人单位应当安排尘肺病患者参加定期健康检查。
3.1.4 自我管理
尘肺患者应加强自我健康管理能力，主要是戒烟，避免生活性粉尘接触，加强营养和养成健康良好的生活习惯。烟草对健康的损害是公认的，尘肺患者吸烟会进一步破坏支气管黏膜，减弱肺泡巨噬细胞功能，易致肺和支气管发生感染，从而加速肺纤维化，故尘肺病患者必须戒烟，包括避免二手烟吸入。煤仍是日常生活的主要能源，在其使用和燃烧过程中所产生的煤尘和煤灰尘均会促进肺纤维化的进展，有条件者应进行生活能源改造，使用清洁能源。病情严重的尘肺病患者，或因合并肺结核或反复发生肺部感染者，常伴有营养不良。有证据表明，营养不良患者通过营养补充可以明显延长6min步行试验距离，增强呼吸肌力，改善健康状况。加强运动锻炼，包括耐力训练、呼吸肌训练等，能促进肌肉细胞代谢，有利于提高免疫力，增强机体抵抗力。
3.2综合治疗
3.2.1 对症治疗
尘肺病临床表现以咳嗽、咳痰、胸闷、气喘为主，应予以药物治疗，呼吸困难和缺氧时需考虑控制性氧疗。
3.2.1.1 药物治疗
药物治疗主要包括平喘、化痰和止咳的相关药物。
（1）平喘治疗［10］
①β2受体激动剂，主要通过刺激β2肾上腺素受体，增加环腺苷酸（cAMP），使气道平滑肌放松。不良反应较少，主要有肌肉震颤、窦性心动过速等。
短效β2受体激动剂（SABA）。沙丁胺醇气雾剂每次吸入 100~200 μg（喷吸 1~2 次），3~4 次/d，吸入后 5 min起效，10~15 min出现最大疗效，作用维持时间 4~5 h。特布他林雾化溶液，每次雾化吸入5 mg，不超过4次/d。
长效β2受体激动剂（LABA）。此类药物一次剂量的支气管扩张作用可持续12 h，2次/d。沙美特罗气雾剂或与氟替卡松联合吸入给药，每次吸入50 μg， 30 min起效。福莫特罗干粉吸入或与布地奈德联合吸入给药，吸入后2min起效。
②茶碱类药物，具有相对弱的支气管扩张作用，同时有抗炎及免疫调节作用。因茶碱有效血药浓度与其发生毒副作用的浓度十分接近，因此有条件时，建议检测茶碱类药物血药浓度，指导临床调整剂量。
氨茶碱。此类药物口服后易引起胃肠道反应，宜饭后服用或选择肠溶片剂。口服每次 100~200 mg， 3~4次/d，现临床多用控释或缓释制剂。静脉用药应控制速度，以免产生严重不良反应。静脉滴注，一般 0.25 g加入5%葡萄糖注射液250~500 mL稀释后缓慢滴注，1~2次/d。
二羟丙茶碱。此类药物扩张支气管作用比氨茶碱弱，口服每次0.2g，2~3次/d；静脉滴注每次0.25~0.5g， 加入5%葡萄糖溶液250~500mL中滴注。
多索茶碱。此类药物支气管扩张作用是氨茶碱的 10~15倍，且有镇咳作用，但无茶碱的中枢和胃肠道不良反应，亦无药物依赖性。口服每次200~400 mg，2次/d；也可300 mg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水 100mL中静脉滴注，1次/d。
③抗胆碱能药物，通过阻滞乙酰胆碱与位于呼吸道平滑肌、气道黏膜下腺体的胆碱能M3受体结合， 发挥松弛支气管平滑肌、抑制腺体分泌的作用。少数患者出现口干、咽部刺激感、恶心和咳嗽。青光眼和前列腺肥大患者慎用。
短效抗胆碱能药物（SAMA）——异丙托溴铵。气雾或雾化吸入，5 min起效，30~60 min达最大作用，维持4~6 h，气雾吸入每次40~80 μg，4次/d。雾化溶液吸入，每次0.5~1mg，3~4次/d。
长效抗胆碱能药物（LAMA）——噻托溴铵。干粉或软雾吸入，1次/d给药，作用持续15h以上，干粉每次吸入18μg，软雾每次吸入5μg。
（2）祛痰治疗
粉尘对气道的刺激可致慢性非特异性炎症，如并发呼吸道感染则痰量明显增多，大量痰液阻塞气道引起气急甚至窒息，同时又容易滋生病原菌引起继发感染，故祛痰治疗是重要的对症治疗措施之一。祛痰药物种类很多，其中黏液溶解剂因祛痰效果好，不良反应少，在临床上使用广泛。
①蛋白分解酶制剂。此类药物裂解糖蛋白中蛋白质部分，使痰液黏度降低。舍雷肽酶，口服一次 5~10mg，3次/d。副作用主要为皮疹及消化道反应。
②多糖纤维分解剂。此类药物使酸性糖蛋白纤维断裂，从而降低痰液黏稠度，同时有一定镇咳作用。溴己新，口服每次8~16mg，3次/d，不良反应有轻度的 胃肠道刺激作用，偶见血清转氨酶升高。氨溴索，溴己新衍生物，作用较溴己新更强。口服每次30~60 mg， 3次/d。静脉注射，每次15mg，2~3次/d。
③二硫键裂解剂。此类药物分裂糖蛋白分子间的二硫键，使痰液黏稠度减低。N- 乙酰半胱氨酸，有片剂、颗粒剂、泡腾片等剂型，每次600 mg，1~2次/d。 对胃肠道有刺激性，可引起恶心、呕吐。羧甲司坦，不良反应少，每次口服500mg，3次/d。
④新型黏痰溶解剂。此类药物为挥发性植物油，强力稀化黏素，具有溶解黏液、促进浆液分泌和支气管扩张作用，并可提高纤毛清除功能，每次口服300mg， 3次/d。
⑤中药。具有化痰作用的中药也可作为选择。
（3）镇咳治疗［11］
镇咳药有中枢性和外周性两大类，前者通过直接抑制延髓咳嗽中枢而发挥作用，适用于干咳患者；后者通过抑制咳嗽反射感受器以及效应器而发挥作用。
①可待因。该药为中枢性镇咳药，镇咳作用强，故不利于排痰，且有成瘾性和依赖性，可用于干咳和刺激性咳嗽，尤其伴有胸痛的患者。口服或皮下注射，每次15~30mg，3次/d。
②右美沙芬。该药为中枢性镇咳药，是目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无成瘾 性和镇痛作用。适用于痰量少或无痰的咳嗽，痰多者不宜使用。口服每次15~30mg，3次/d。
③那可丁。该药属于外周性镇咳药，为阿片所含的异喹啉类生物碱，作用与可待因相当，但无依赖性，适用于不同原因引起的咳嗽。口服每次15~30mg，3次/d。
④中药。具有镇咳作用的中药也可作为选择。
3.2.1.2 合理氧疗
氧疗是通过增加吸入氧浓度（FiO2），提高肺泡氧分压（PAO2），加大肺泡膜两侧氧分压差，促进氧气 （O2）弥散，从而提高动脉血氧分压（PaO2）和血氧饱 和度（SaO2），改善全身器官的氧气供给。研究表明，长期氧疗（每天吸氧超过15 h）可提高静息状态下严重低氧血症的慢性呼吸衰竭患者的生存率，而对轻到中度低氧血症或只在夜间氧饱和度降低的患者没有提高生存率的作用［12］。因此，在临床实践中需要根据患者情况，选择个体化治疗策略。
（1）氧疗指征
①尘肺病患者静息呼吸室内空气时，PaO2<7.3kPa，或SaO2<88%，伴或不伴高碳酸血症；
②PaO2在 7.3 kPa和8.0 kPa之间，伴有充血性心力衰竭或继发性红细胞增多症（红细胞压积>55%）。
（2）氧疗方法
①鼻导管（或鼻塞）给氧。鼻导管和鼻塞用具简单，价廉方便，是临床最常用的针对轻中度低氧血症患者的给氧方法。吸入氧浓度与吸氧流量、患者通气量和吸呼气时间比有关，推算增加1L氧流量可提高4%吸 氧浓度。鼻导管或鼻塞吸氧缺点是吸氧浓度不稳定，吸氧流量较高时，干燥氧气致鼻黏膜和痰液干燥。
②面罩给氧。面罩给氧浓度稳定，可提供中等氧浓度，一般适用于需要较高氧浓度的患者。简单面罩给氧适用于无CO2潴留的明显低氧血症的患者；储气囊面罩适用于严重低氧血症伴通气过度呼吸性碱中毒的患者；可调式面罩（Venturi面罩）吸氧浓度不受通气量影响，可以准确控制，适用于低氧血症伴高碳酸血症的患者。面罩给氧缺点是使用时不方便咳痰、进食和说话。